Hal : Permohonan Izin Belajar Siswa WNA
Yth. Bapak Direktur Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah
Jalan Jenderal Sudirman, Gedung E Lantai 5 Senayan-Jakarta
Dengan hormat kami mengajukan permohonan izin belajar sekolah nasional/SPK di Indonesia bagi anak/saudara kami warga negara asing, dengan keterangan sebagai berikut:
1. Keterangan siswa
a. Nama : ... ... b. Tempat, tanggal lahir : ... c. Warga Negara : ... d. No. Paspor : ... berlaku sampai dengan... e. No. KITAS : ... berlaku sampai dengan... f. No. STM : ... berlaku sampai dengan... g. Sekolah asal : ... h. Sekolah yang dituju : ... i. Alamat di Indonesia : ...
j. Alamat di luar negeri : ...
k. Alasan belajar di Indonesia : ikut orangtua/program pertukaran pelajar/keinginan sendiri (coret yang tidak perlu)
2. Keterangan orangtua/sponsor
a. Nama : ... b. Warga Negara : ... c. No. Paspor/KITAS/KTP : ... d. Pekerjaan : ... e. Alamat di Indonesia : ...
f. Alamat di luar negeri : ... g. No. Telepon/HP : ... h. Hubungan dengan siswa : ...
Bersama ini kami lampirkan fotokopi pasport siswa dan orangtua, Surat Keterangan dari sekolah dituju di Indonesia, raport kelas terakhir, Surat Keterangan tidak bekerja (bermeterai), Surat Jaminan Pembiayaan (bermeterai), KTP Penjamin. Untuk permohonan perpanjangan, lampirkan pula fotokopi KITAS dan STM.
Demikian permohonan ini, atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Jakarta, ...
Pemohon,
