1 | P a g e
PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU
DINAS PENANANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jalan D. I. Panjaitan No. 375, Telp/Fax. (0434) 22810 email : [email protected], website : https://dpmptsp.kotamobagukota.go.id
FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN
No. Dokumen : FM-12-06
Revisi : 00
Tgl Terbit : 03-01-2018 Halaman : -
Nomor : Sifat :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Baru / Perubahan *)
Kepada Yth.
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA KOTAMOBAGU
di –
Kotamobagu
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...
Umur : ...
Pekerjaan : ...
Alamat : ...
No. Telp / HP : ...
Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Walikota melalui Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Kota Kotamobagu, Kiranya kami dapat diberikan Izin Mendirikan Bangunan
………yang didirikan diatas tanah……..………..yang terletak di :
Desa / Kelurahan : ...
Kecamatan : ...
Adapun bentuk dan konstruksi bangunan tersebut adalah : Luas = ……….m2
Persyaratan kami penuhi sesuai ketentuan sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan ini kiranya dapat diberikan Izin Mendirikan Bangunan dengan ucapan terima kasih.
Kotamobagu, ... 201...
Yang bermohon
Materai 6.000,-
2 | P a g e Lampiran permohonan persyaratan Izin Mendirikan Bangunan :
NO PERSYARATAN ADA TIDAK
ADA KET.
1 Foto Copy KTP
2 Foto copy pelunasan PBB
3 Surat Pernyataan Persetujuan Tetangga/Lingkungan 4 Gambar bangunan lengkap
5 Salinan / foto copy surat bukti hak atas tanah 6 Materai Rp. 6.000,- (3 lembar)
7 Surat keterangan tanah 8 Surat keterangan bangunan
9 Surat keterangan tidak keberatan dari Lurah / Kepala Desa yang bersangkutan untuk mendirikan bangunan pada lokasi dimaksud
10 Surat pernyataan dari pemohon bersedia mentaati segala ketentuan yang berlaku
11 Rekomendasi Tim Kerja Teknis Izin Lokasi dan Rekomendasi (untuk bangunan luas 1 Hectare lebih) 12 Pertimbangan Teknis BPN (untuk Izin Lokasi)
13 Dokumen Lingkungan (SPKPPLH, UPL-UKL, AMDAL) 14 Kajian Tim Teknis Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan
Ruang Kota Kotamobagu
15 Berita Acara Pemeriksaan Lokasi / Situasi Bangunan 16 Fotocopy IMB Lama (pengembangan / penambahan
bangunan)
17 Nomor Induk Berusaha (NIB) Untuk Usaha
Keterangan :
* Gambar dimaksud adalah :
- Gambar Peta Lokasi, Potongan Site (GSB), Denah Bangunan, Tampak depan, Samping kiri / kanan, Belakang, Potongan memanjang / melintang sesuai format IMB (contoh terlampir).
- Pada bangunan tiga lantai atau lebih harus melampirkan perhitungan struktur bangunan.
** Tim Kerja Teknis dimaksud adalah : - Tim Kerja Teknis Daerah SKPD terkait.
- Hanya berlaku pada Bangunan yang berdampak besar / penting.
PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU
3 | P a g e
KECAMATAN :
DESA / KELURAHAN :
___________________________________________________________________________________________
SURAT KETERANGAN TANAH
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : ...
b. Jabatan : ...
c. Alamat : ...
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama : ...
b. Umur : ...
c. Pekerjaan : ...
d. Alamat : ...
Bahwa benar yang bersangkutan mempunyai tanah / pekarangan seluas : ………..m2 Terletak di Desa / Kelurahan *) : ...
Kecamatan : ...
Status tanah tersebut adalah : ...
Selanjutnya di atas tanah tersebut oleh yang bersangkutan akan / telah didirikan bangunan
………...
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan Izin Mendirikan Bangunan Instansi yang berwenang.
Kotamobagu, ... 201...
Mengetahui / Membenarkan
CAMAT KOTAMOBAGU ... KEPALA DESA / LURAH
______________________________ _____________________________
NIP. NIP.
PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU
4 | P a g e
KECAMATAN :
DESA / KELURAHAN :
___________________________________________________________________________________________
SURAT KETERANGAN BANGUNAN
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama :
b. Jabatan :
c. Alamat :
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama :
b. Umur :
c. Pekerjaan :
d. Alamat :
Bahwa benar yang bersangkutan mempunyai bangunan seluas : ………..m2 Yang didirikan pada tahun ……….
Terletak di Desa / Kelurahan *) :
Kecamatan :
Status tanah tersebut adalah :
Selanjutnya di atas tanah tersebut oleh yang bersangkutan akan / telah didirikan bangunan ……….
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan Izin Mendirikan Bangunan Instansi yang berwenang.
Kotamobagu, ... 201...
Mengetahui / Membenarkan
CAMAT KOTAMOBAGU ... KEPALA DESA / LURAH
______________________________ _____________________________
NIP. NIP.
5 | P a g e
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
Tempat / tanggal lahir : ...
Agama : ...
Umur : ...
Pekerjaan : ...
Alamat : ...
Dengan ini menyatakan dengan benar dan jujur bahwa apabila di kemudian hari terhadap tanah milik saya berupa sebidang tanah pekarangan / perkintalan dan bangunan yang berada di atasnya yang terduduk di tempat bernama
……… Desa / Kelurahan ……….. Kecamatan
………. Kota Kotamobagu dengan batas – batas sebagai berikut :
Utara dengan : ...
Selatan dengan : ...
Timur dengan : ...
Barat dengan : ...
Terkena program pemerintah / kegiatan lain yang sasarannya adalah untuk kepentingan umum, maka sehubungan dengan itu saya tidak keberatan dan bersedia melepaskan dengan tulus dan ikhlas hak saya sebatas yang ditentukan sesuai aturan yang berlaku.
Demikan Surat Pernyataan ini saya buat dengan benar tanpa adanya paksaan atau tekanan dari orang lain.
Kotamobagu, ... 201...
Mengetahui / Membenarkan
KEPALA DESA / LURAH Yang Menyatakan
______________________________ _____________________________
NIP.
Materai 6.000,-
6 | P a g e
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
Tempat / tanggal lahir : ...
Agama : ...
Umur : ...
Pekerjaan : ...
Alamat : ...
Dengan ini menyatakan bersedia mentaati segala Ketentuan Peraturan Perundang – undangan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah.
Dan apabila saya tidak mengikuti Ketentuan Perundang-undangan dimaksud maka saya bersedia menerima akibat hukum atas pelanggaran tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh – sunguh untuk keperluan.
Kotamobagu, ... 201...
Yang memberi pernyataan
____________________________
PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU
Materai 6.000,-
7 | P a g e
KECAMATAN :
DESA / KELURAHAN :
___________________________________________________________________________________________
SURAT KETERANGAN TIDAK KEBERATAN
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : ...
b. Jabatan : ...
c. Alamat : ...
Dengan ini menerangkan bahwa saya dalam jabatan sebagai Lurah / Kepala Desa tersebut diatas tidak keberatan atas dilaksanakan :
Pembangunan : ...
Di Desa / Kelurahan : ...
Kecamatan : ...
Demikan Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan Izin Mendirikan Bangunan Instansi yang berwenang.
Kotamobagu, ... 201...
Mengetahui / Membenarkan
CAMAT KOTAMOBAGU ... KEPALA DESA / LURAH
______________________________ _____________________________
NIP. NIP.
PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
8 | P a g e Jalan Arif Rahman Hakim Kelurahan Kotamobagu
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN GARIS SEMPADAN BANGUNAN DAN PEMASANGAN BOUWPLANK
Pada hari ini ……… Tanggal ………. Bulan ……… Tahun …… Berkedudukan di RT/RW.
…… /……. Kelurahan / Desa ………. Kecamatan Kotamobagu ………….. Kota Kotamobagu telah dilaksanakan pemeriksaan bangunan / pemasangan Bouwplank rencana pembangunan
……… Luas ……… m2.
Sesuai gambar ……….. m2 pada kintal / pekarangan yang luasnya ……….. m2.
Dengan Garis Sempadan Bangunan ( GSB ) ... meter di Ukur dari As Jalan ke Bangunan dan ROW ... meter serta Garis Sempadan Sungai ( GSS ) ... meter.
Dengan batas-batas sebagai berikut :
Utara dengan : ...
Selatan dengan : ...
Timur dengan : ...
Barat dengan : ...
Sesuai dengan Perda No. 15 Tahun 2012 tentang Izin Mendirikan Bangunan dan Merombak Bangunan serta Pungutan Retribusi atasnya.
Demikan berita acara pemeriksaan Garis Sempadan Bangunan dan Pemasangan Bouwplank telah dibuat dengan benar untuk keperluan.
Kotamobagu, ... 201...
Pemohon / Pemilik Bangunan Juru Ukur
1. _________________________ ( ) ____________________________
2. _________________________ ( )
Mengetahui / Menyetujui :
_______________________________
1. NAMA :
9 | P a g e
2. ALAMAT :
3. LETAK BANGUNAN :
4. KLASIFIKASI BANGUNAN :
5. FUNGSI RUMAH TINGGAL PELAYANAN UMUM
PERDAGANGAN /
JASA INDUSTRI
PERGUDANGAN KELEMBAGAAN / KANTOR
TRANSPORTASI /
PERHUBUNGAN LAINNYA
6. UMUR BANGUNAN PERMANEN SEMI PERMANEN
DARURAT
SEMENTARA LAINNYA
7. STATUS PEMERINTAH SWASTA
LANINYA
8. WILAYAH KOTA IBU KOTA KECAMATAN
KELURAHAN DESA
9. TINGGI 1 (SATU) LANTAI 3 (TIGA) LANTAI
2 (DUA) LANTAI 4 (EMPAT) LANTAI
5 (LIMA) DAN SETERUSNYA 10. LUAS BANGUNAN ... M2
11. PERKIRAAN BIAYA Rp.
KOTAMOBAGU, ……….. 201...
YANG BERMOHON,
_______________________________
SKETSA LOKASI :
10 | P a g e
SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERKEBERATAN DARI TETANGGA
Yang bertanda tangan di bawah ini kami para tetangga terdekat dari Tempat Usaha di Desa / Kelurahan ... Kecamatan Kotamobagu ... Kota Kotamobagu, atas permohonan :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan : No. RT/RW. / Kelurahan :
Kecamatan :
Alamat Lokasi Usaha :
Nama Pemilik / Penanggung Jawab : Alamat Pemilik / Penanggung Jawab :
Jenis Usaha :
Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan / menyetujui pendirian tempat usaha pemohon sesuai alamat / lokasi yang dimaksud, dengan ketentuan harus dapat mencegah timbulnya pencemaran lingkungan baik berupa limbah padat, cair, gas dan gangguan suara, serta mematuhi segala peraturan perundang - undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun.
Kotamobagu, ……….……… 201..
Yang membuat pernyataan :
BATAS UTARA BATAS TIMUR
1 ………. ……… 1 ………. ………
2 ………. ……… 2 ………. ………
3 ………. ……… 3 ………. ……….
BATAS SELATAN BATAS BARAT
1 ………. ……… 1 ………. ………
2 ………. ……… 2 ………. ………
3 ………. ……… 3 ………. ………
Mengetahui, CAMAT KOTAMOBAGU ………..
___________________________________
NIP.
LURAH / SANGADI ………
______________________________________
NIP.
