• Tidak ada hasil yang ditemukan

Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2017

Membagikan "Izin Mendirikan Bangunan (IMB)"

Copied!
10
0
0

Teks penuh

(1)

SURAT PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

DIISI OLEH PEMOHON

Diisi/Diketik dengan Huruf Cetak

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan

Bangunan (IMB) :

Mendirikan/Mengubah/Memperluas *) Bangunan Membongkar Sebagian/Seluruh*) Bangunan

Mendirikan/Memperluas/Mengubah *) Bangunan Khusus Tower

I. Identitas

Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab *)

1 Nama

:

2 Tempat/tanggal lahir

:

-

-3 Alamat tempat tinggal

:

4 Pekerjaan

:

5 Nomor Telp/Fax.

:

F A X :

6 Nomor KTP

:

II. Identitas Bangunan

1 Jenis Bangunan : [ ] Permanen [ ] Semi Permanen

2 Peruntukan : [ ] Usaha [ ] Non Usaha [ ] Pabrik 3 Indeks Jalan : [ ] Jalan Inti Utama Ibukota/Jalan Negara

[ ] Jalan Utama Ibukota/Jalan Kabupaten [ ] Jalan Utama Pinggiran Kota

[ ] Jalan Antar Kecamatan/Desa 4 Jarak dari As Jalan

:

5 Jumlah Lantai

:

6 Luas Bangunan

:

7 Jumlah Unit

:

8 Alamat Bangunan : - Jalan : - Dusun : - Desa : - Kec. :

III. Berkas Persyaratan (Lihat Halaman Belakang)

Demikian Surat permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia bertanggung jawab atas konskuensi dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pakpak Bharat, ……….

Mengetahui

F.503-01

Kepada

Yth. Bapak Bupati Pakpak Bharat c.q. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan

(2)

Camat

………... …. ………...

……… ….

………...

Materai 6000

(3)

BERKAS PERSYARATAN

MENDIRIKAN/MEMPERLUAS/MENGUBAH BANGUNAN

1. Bukti Kepemilikan Tanah. Ada/Tidak Ada *) 2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon. Ada/Tidak Ada *) 3. Gambar konstruksi dan/atau skema rencana pembangunan. Ada/Tidak Ada *)

4.

Surat pernyataan pemohon tidak melanggar ketentuan garis sempadan jalan, danau dan sungai.

Ada/Tidak Ada *)

MEMBONGKAR SEBAGIAN/KESELURUHAN *) BANGUNAN

1. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan yang dilegalisir. Ada/Tidak Ada *)

2. Bukti Kepemilikan Tanah. Ada/Tidak Ada *)

3.

Fotokopi Kartu Tanda penduduk yang masih berlaku. Ada/Tidak Ada *)

MENDIRIKAN/MEMPERLUAS/MENGUBAH *) BANGUNAN KHUSUS TOWER

1. Bukti Kepemilikan Tanah. Ada/Tidak Ada *)

2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon. Ada/Tidak Ada *) 3. Surat persetujuan tetangga. Ada/Tidak Ada *) 4. Fotokopi NPWP.

5. Surat Kuasa pengurusan IMB bermaterai Rp. 6.000,- jika dikuasakan. Ada/Tidak Ada *) 6. Fotokopi Surat Izin Penggunaan Peruntukan Lahan (IPPL). Ada/Tidak Ada *) 7. Fotokopi Izin Sempadan Sungai dari Instansi Berwenang. Ada/Tidak Ada *)

8. Gambar bangunan lengkap dengan skala 1 : 100. Ada/Tidak Ada *) 9. Gambar situasi tanah & bangunan dengan skala 1 : 125 atau 1 : 500. Ada/Tidak Ada *) 10. Gambar detail dan atau bagian konstruksi yang penting. Ada/Tidak Ada *) 11. Rencana Anggaran Biaya. Ada/Tidak Ada *) 12. Rekomendasi Kajian Teknis Menara Telekomunikasi (Tower) dari Dinas

Kebudayaan, Pariwisata, Perhubungan, Pertamanan dan Kebersihan Kabupaten Pakpak Bharat.

Ada/Tidak Ada *)

13.

Surat pernyataan sanggup mengganti kerugian kepada warga apabila terjadi

kerugian/kerusakan yang diakibatkan oleh keberadaan menara tersebut.

Ada/Tidak Ada

*)

MENDIRIKAN/MEMPERLUAS/MENGUBAH *) BANGUNAN KHUSUS UNTUK USAHA

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon. Ada/Tidak Ada *)

2. Bukti Kepemilikan Tanah.

3. Fotokopi Izin Gangguan (HO) Ada/Tidak Ada *)

4. Fotokopi Akta Pendirian bagi berbadan hukum

5. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP). Ada/Tidak Ada *)

6. Prosposal Rencana Pembangunan. Ada/Tidak Ada *)

7. Izin Lokasi. Ada/Tidak Ada *)

(4)

SURAT PERNYATAAN TIDAK MELANGGAR KETENTUAN

GAMBAR, GARIS SEMPADAN JALAN, DANAU DAN SUNGAI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

:

Alamat

:

Pekerjaan

:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami akan mendirikan

bangunan sesuai dengan Kondisi Gambar Rencana yang kami lampirkan,

tidak melampaui batas garis sempadan jalan, dana dan sungai.

Dengan ketentuan, pemohon menepati/mentaati segala peraturan yang

ditentukan oleh yang berwajib dan apabila tidak sesuai maka kami bersedia

untuk diproses sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dari

kesungguhan pernyataan ini kami bubuhkan tanda tangan dibawah ini.

Salak,

……….

………... ...

………

F.503-01.1

(5)

DENAH LOKASI BANGUNAN/GAMBAR *)

Nama Pemohon

:

Alamat Pemohon

:

Jenis Bangunan

:

Alamat Bangunan

:

Jumlah Unit

:

Unit Lantai :

……….., ……….

Hormat kami,

………

( ………..) Pemohon

U

F.503-01.2

(6)

\

PERSETUJUAN PARA TETANGGA IMB KHUSUS

TOWER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemohon

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

- Jalan :

- Dusun : - Desa : - Kec. :

Menyatakan bahwa dengan bangunan yang kami dirikan di atas sebidang tanah :

Status Tanah

:

Atas Nama

:

Alamat Bangunan

:

- Jalan :

- Dusun : - Desa : - Kec. :

Luas

:

M2 Tinggi : M2

Fungsi Bangunan

:

Para Tetangga menyetujui dan tidak menaruh keberatan atas berdirinya bangunan

tersebut, sebagai syarat untuk pengurusan IPPT, IMB dan HO.

Demikian surat pernyataan / persetujuan Para Tetangga ini kami buat tanpa ada

paksaan / tekanan dari pihak manapun dan untuk menjadikan maklum.

Salak,

…...

...

Yang Menyatakan,

(…...

..)

PERSETUJUAN PARA TETANGGA

N

o

NAMA

LETA

K

Ket.

Rumah/Tana

h

TANDA TANGAN

1

Utara

1.

2

Timu

r

2.

3

Selat

an

3.

4

Barat

4.

Mengetahui,

(7)
(8)

Camat,

…...

...

( …...

...

...)

Kepala

Desa

...

...

(9)

SURAT KUASA

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) KHUSUS TOWER

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemohon

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

- Jalan :

- Dusun : - Desa : - Kec. :

NPWP

:

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama Pemohon

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

- Jalan :

- Dusun : - Desa : - Kec. :

Untuk pengurusan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) sebagaimana diatur

dalam Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2010 tentang Retribusi Perizinan Tertentu

atas bangunan yang kami dirikan di atas sebidang tanah:

Status Tanah

:

Atas Nama

:

Alamat Bangunan

:

- Jalan :

- Dusun : - Desa : - Kec. :

Luas

:

M2 Tinggi : M2

Fungsi Bangunan

:

Dengan tetap mematuhi persyaratan-persyaratan yang ditetapkan sesuai ketentuan

peraturan yang berlaku. Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan

sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

……….,...

...

Penerima Kuasa

( ...)

Materai 6000

F.503-01.4

Kepada

Yth. Bapak Bupati Pakpak Bharat c.q. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan

(10)

Gambar

Gambar konstruksi dan/atau skema rencana pembangunan.

Referensi

Dokumen terkait

Pelayanan satu atap yang disediakan Pemda untuk memudahkan warga mengurus pelbagai perizinan seperti kartu tanda penduduk (KTP) atau surat izin

a. bangunan gedung sebesar Rp. bangunan bukan gedung/prasarana gedung sebesar Rp.  Besarnya tarif retribusi bangunan bukan gedung non komersial yang dilaksanakan sendiri

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kabupaten Kulon Progo atau Kartu Keluarga (KK) bagi yang belum memiliki KTP, yang dilegalisir oleh Kepala atau Pejabat lain yang

Pemohon kredit merupakan penduduk daerah sekitar dengan menunjukkan Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli. Agunan/jaminan merupakan milik pemohon kredit pribadi. Pemohon kredit

Solusi yang dapat dilakukan untuk mengantisipasi permasalahan yang timbul dalam prioritas faktor yang berpengaruh dalam evaluasi akuntabilitas dan kepuasan pemohon

Menimbang : Bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan, pengkajian, penilaian dan evaluasi dokumen permohonan dan dokumen rencana teknis bangunan gedung dan/atau prasarana

Tanah dan/atau bangunan di lokasi tersebut di atas tidak dalam sengketa/perkara, dan apabila dikemudian hari ternyata timbul sengketa atas tanah dan/atau bangunan,

(2) Pekerjaan mendirikan bangunan, baru dapat mulai dikerjakan setelah Dinas Kimpraswil mamasang patok atau tanda garis sempadan pagar, garis sempadan bangunan