SURAT PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
DIISI OLEH PEMOHON
Diisi/Diketik dengan Huruf CetakYang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan
Bangunan (IMB) :
Mendirikan/Mengubah/Memperluas *) Bangunan Membongkar Sebagian/Seluruh*) Bangunan
Mendirikan/Memperluas/Mengubah *) Bangunan Khusus Tower
I. Identitas
Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab *)
1 Nama
:
2 Tempat/tanggal lahir
:
--3 Alamat tempat tinggal
:
4 Pekerjaan
:
5 Nomor Telp/Fax.
:
F A X :6 Nomor KTP
:
II. Identitas Bangunan
1 Jenis Bangunan : [ ] Permanen [ ] Semi Permanen
2 Peruntukan : [ ] Usaha [ ] Non Usaha [ ] Pabrik 3 Indeks Jalan : [ ] Jalan Inti Utama Ibukota/Jalan Negara
[ ] Jalan Utama Ibukota/Jalan Kabupaten [ ] Jalan Utama Pinggiran Kota
[ ] Jalan Antar Kecamatan/Desa 4 Jarak dari As Jalan
:
5 Jumlah Lantai
:
6 Luas Bangunan:
7 Jumlah Unit:
8 Alamat Bangunan : - Jalan : - Dusun : - Desa : - Kec. :
III. Berkas Persyaratan (Lihat Halaman Belakang)
Demikian Surat permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia bertanggung jawab atas konskuensi dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pakpak Bharat, ……….
Mengetahui
F.503-01
Kepada
Yth. Bapak Bupati Pakpak Bharat c.q. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan
Camat
………... …. ………...
……… ….
………...
Materai 6000
BERKAS PERSYARATAN
MENDIRIKAN/MEMPERLUAS/MENGUBAH BANGUNAN
1. Bukti Kepemilikan Tanah. Ada/Tidak Ada *) 2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon. Ada/Tidak Ada *) 3. Gambar konstruksi dan/atau skema rencana pembangunan. Ada/Tidak Ada *)
4.
Surat pernyataan pemohon tidak melanggar ketentuan garis sempadan jalan, danau dan sungai.Ada/Tidak Ada *)
MEMBONGKAR SEBAGIAN/KESELURUHAN *) BANGUNAN
1. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan yang dilegalisir. Ada/Tidak Ada *)
2. Bukti Kepemilikan Tanah. Ada/Tidak Ada *)
3.
Fotokopi Kartu Tanda penduduk yang masih berlaku. Ada/Tidak Ada *)MENDIRIKAN/MEMPERLUAS/MENGUBAH *) BANGUNAN KHUSUS TOWER
1. Bukti Kepemilikan Tanah. Ada/Tidak Ada *)
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon. Ada/Tidak Ada *) 3. Surat persetujuan tetangga. Ada/Tidak Ada *) 4. Fotokopi NPWP.
5. Surat Kuasa pengurusan IMB bermaterai Rp. 6.000,- jika dikuasakan. Ada/Tidak Ada *) 6. Fotokopi Surat Izin Penggunaan Peruntukan Lahan (IPPL). Ada/Tidak Ada *) 7. Fotokopi Izin Sempadan Sungai dari Instansi Berwenang. Ada/Tidak Ada *)
8. Gambar bangunan lengkap dengan skala 1 : 100. Ada/Tidak Ada *) 9. Gambar situasi tanah & bangunan dengan skala 1 : 125 atau 1 : 500. Ada/Tidak Ada *) 10. Gambar detail dan atau bagian konstruksi yang penting. Ada/Tidak Ada *) 11. Rencana Anggaran Biaya. Ada/Tidak Ada *) 12. Rekomendasi Kajian Teknis Menara Telekomunikasi (Tower) dari Dinas
Kebudayaan, Pariwisata, Perhubungan, Pertamanan dan Kebersihan Kabupaten Pakpak Bharat.
Ada/Tidak Ada *)
13.
Surat pernyataan sanggup mengganti kerugian kepada warga apabila terjadikerugian/kerusakan yang diakibatkan oleh keberadaan menara tersebut.
Ada/Tidak Ada
*)
MENDIRIKAN/MEMPERLUAS/MENGUBAH *) BANGUNAN KHUSUS UNTUK USAHA
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon. Ada/Tidak Ada *)
2. Bukti Kepemilikan Tanah.
3. Fotokopi Izin Gangguan (HO) Ada/Tidak Ada *)
4. Fotokopi Akta Pendirian bagi berbadan hukum
5. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP). Ada/Tidak Ada *)
6. Prosposal Rencana Pembangunan. Ada/Tidak Ada *)
7. Izin Lokasi. Ada/Tidak Ada *)
SURAT PERNYATAAN TIDAK MELANGGAR KETENTUAN
GAMBAR, GARIS SEMPADAN JALAN, DANAU DAN SUNGAI
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Alamat
:
Pekerjaan
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami akan mendirikan
bangunan sesuai dengan Kondisi Gambar Rencana yang kami lampirkan,
tidak melampaui batas garis sempadan jalan, dana dan sungai.
Dengan ketentuan, pemohon menepati/mentaati segala peraturan yang
ditentukan oleh yang berwajib dan apabila tidak sesuai maka kami bersedia
untuk diproses sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dari
kesungguhan pernyataan ini kami bubuhkan tanda tangan dibawah ini.
Salak,
……….
………... ...
………
F.503-01.1
DENAH LOKASI BANGUNAN/GAMBAR *)
Nama Pemohon
:
Alamat Pemohon
:
Jenis Bangunan
:
Alamat Bangunan
:
Jumlah Unit
:
Unit Lantai :……….., ……….
Hormat kami,
………
( ………..) Pemohon
U
F.503-01.2
\
PERSETUJUAN PARA TETANGGA IMB KHUSUS
TOWER
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pemohon
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
- Jalan :- Dusun : - Desa : - Kec. :
Menyatakan bahwa dengan bangunan yang kami dirikan di atas sebidang tanah :
Status Tanah
:
Atas Nama
:
Alamat Bangunan
:
- Jalan :- Dusun : - Desa : - Kec. :
Luas
:
M2 Tinggi : M2Fungsi Bangunan
:
Para Tetangga menyetujui dan tidak menaruh keberatan atas berdirinya bangunan
tersebut, sebagai syarat untuk pengurusan IPPT, IMB dan HO.
Demikian surat pernyataan / persetujuan Para Tetangga ini kami buat tanpa ada
paksaan / tekanan dari pihak manapun dan untuk menjadikan maklum.
Salak,
…...
...
Yang Menyatakan,
(…...
..)
PERSETUJUAN PARA TETANGGA
N
o
NAMA
LETA
K
Ket.
Rumah/Tana
h
TANDA TANGAN
1
Utara
1.
2
Timu
r
2.
3
Selat
an
3.
4
Barat
4.
Mengetahui,
Camat,
…...
...
( …...
...
...)
Kepala
Desa
...
...
SURAT KUASA
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) KHUSUS TOWER
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pemohon
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
- Jalan :- Dusun : - Desa : - Kec. :
NPWP
:
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama Pemohon
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
- Jalan :- Dusun : - Desa : - Kec. :
Untuk pengurusan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) sebagaimana diatur
dalam Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2010 tentang Retribusi Perizinan Tertentu
atas bangunan yang kami dirikan di atas sebidang tanah:
Status Tanah
:
Atas Nama
:
Alamat Bangunan
:
- Jalan :- Dusun : - Desa : - Kec. :
Luas
:
M2 Tinggi : M2Fungsi Bangunan
:
Dengan tetap mematuhi persyaratan-persyaratan yang ditetapkan sesuai ketentuan
peraturan yang berlaku. Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan
sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.
……….,...
...
Penerima Kuasa
( ...)
Materai 6000F.503-01.4
KepadaYth. Bapak Bupati Pakpak Bharat c.q. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan