Formulir
Halaman : 1/4
Nomor : ………..
Perihal : Permohonan IMB Hunian
Kepada :
Yth. Bpk. BUPATI MOJOKERTO
Cq. Camat ... (selaku administrator PATEN) Kabupaten Mojokerto
di -
M O J O K E R T O
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Pemohon : ……….
a. Nama Pemohon : ……….
b. Alamat : ……….
c. Tempat/Tanggal Lahir : ……….
d. Nomor KTP : ……….
e. Pekerjaan Pemohon : ……….
dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung ( I M B ) ke Pelayanan Administrasi Terpadu Kecamatan (PATEN) ... untuk mendirikan bangunan gedung baru /renovasi Bangunan Gedung* untuk :
1 Bangunan gedung
a. Fungsi Utama : Rumah Tempat Tinggal
b. Luas Bangunan Gedung : ……….
c. Jenis bangunan gedung : Rumah Tinggal
d. Nama Bangunan Gedung : Rumah Tempat Tinggal
2 Peruntukan sesuai Keterangan Rencana Kota : ……….
……….
……….
3 Lokasi bangunan gedung
a. Jalan : ……….
b. Dusun : ……….
c. RT / RW : ……….
d. Kelurahan/desa : ……….
e. Kecamatan : ……….
f. Kabupaten/Kota : ……….
g. Provinsi : ……….
h. Terletak pada jalan jurusan : ……….
PEMERINTAH PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN
GEDUNG (IMB)
KABUPATEN
MOJOKERTO
Halaman : 2/4 4 Tanah
a. Luas tanah : ………
b. Status hak atas tanah : ………
c. Nama pemilik/ pemegang hak atas tanah : ………
(untuk pemilik tanah yang berbeda dengan pemilik bangunan gedung, dilampirkan surat perjanjian/ pernyataan izin pemanfaatan tanah)
d. Batas-batas tanah
- Sebelah utara : ………
- Sebelah selatan : ………
- Sebelah barat : ………
- Sebelah timur : ………
5 Rencana Waktu Pelaksanaan Pembangunan : ………
6 Perkiraan Biaya Pembangunan : ………
7 Lampiran Permohonan IMB Hunian paling besar 200 M
2Perorangan dan tidak bertingkat sebagai berikut:
a
Foto copy KTP Pemohon;b Surat Pernyataan Tidak Keberatan dari tetangga yang berbatasan langsung berkaitan dengan adanya kegiatan dimaksud diketahui oleh Kepala Desa/Kelurahan dengan dilampiri Foto Copy KTP Tetangga;
c
Surat kuasa bagi pengurusan izin tidak diurus sendiri, dengan melampirkan foto copy KTP selaku pelaksana pengurusan (authorized person).d Foto copy bukti kepemilikan tanah (Sertifikat/ Petok D/ Leter C/ Akta Jual Beli/ Surat Keterangan Waris/
Surat Hibah / Perjanjian Sewa Menyewa / SPH yang dilengkapi GS tanah;
e Surat Perjanjian Tidak Keberatan Pemanfaatan Tanah**
(apabila pemilik tanah bukan pemilik bangunan gedung)
f Foto copy Izin Perubahan Penggunaan Tanah (IPPT) apabila status tanah masih pertanian**;
g Gambar DED/ detail lengkap yang sudah ditanda tangani oleh Perencana, Penggambar, Pelaksana dan Pemilik meliputi :
1 Gambar bangunan, terdiri : a. denah bangunan skala 1 : 100;
b. tampak bangunan (depan, samping) skala 1 : 100;
c. potongan bangunan (melintang, memanjang) skala 1 : 100.
2 Gambar detail kuda-kuda, rencana atap, pondasi, detail pembesian dengan skala 1 : 20;
3 Gambar detail resapan dan septitank 1 : 50 atau 1 : 100;
4 Gambar detail pagar, saluran, jalan dengan skala 1 : 20 atau 1 : 50;
5 Gambar rencana drainase dan titik lampu dengan skala 1 : 100;
6 Gambar Lay Out Bangunan dengan Tanah dengan skala 1 : 250, 1 : 500 atau 1 : 1000;
7 Gambar Lay Out elevasi eksisting, Lay Out elevasi rencana urugan tanah dan detail potongan urugan tanah dengan skala 1 : 200 s/d 1 : 500**;
h Foto copy surat keputusan dan gambar IMB lama (IMB Penambahan/Perluasan/Renovasi);
i Foto copy Izin Melintasi Saluran ke Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Mojokerto**;
Demikian permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung ini kami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku.
Materai Rp. 6000
KETERANGAN :
* Dipilih yang sesuai dengan permohonan dan coret yang tidak sesuai, jika pengisian secara manual
** Opsional
Semua persyaratan rangkap 3 (tiga) dan sudah di set rapi
………, ………....…… 20……
Pemohon,
…...………..
Halaman : 3/4
Jalan : ………..
Dusun : ………..
RT / RW : ………..
Kelurahan/desa : ………..
Kecamatan : ………..
Kabupaten : Mojokerto
Batas sebelah Utara : ……….
Batas Sebelah Selatan : ……….
Batas sebelah Barat : ……….
Batas Sebelah Timur : ……….
Mojokerto, ………...……..
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
Kepala Desa : ………...
Kecamatan : ………...
Keterangan : coret yang tidak perlu
KAMI TETANGGA TERSEBUT DIATAS
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN DAN ATAU TIDAK KEBERATAN DARI TETANGGA UNTUK PENGAJUAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
No. Na m a Dengan rencana bangunan
terletak disebelah Tanda Tangan Yang bertanda tangan di bawah ini, kami para tetangga terdekat dari lokasi pendirian bangunan Gedung baru / Renovasi Rumah Tempat Tinggal yang dilaksanakan oleh Saudara ...
tersebut diatas tanah dalam Petok D / Sertifikat Hak Milik / Hak Guna Bangunan / Hak Guna Usaha Nomor ……….…… Luas ………M
2di Desa ……… Kecamatan ………...………....
dengan ini menyatakan tidak keberatan atau setuju atas pelaksanaan bangunan tersebut di atas.
DI PELAYANAN ADMINISTRASI TERPADU KECAMATAN ...
Mengetahui :
………..
UTARA
UTARA
SELATAN
SELATAN
BARAT
BARAT
TIMUR
TIMUR
Halaman : 4/4
Jalan
: ………Dusun
: ………RT (Rukun Tetangga)
: ………RW (Rukun Warga)
: ………Desa
: ………Kecamatan
: ………Kabupaten
:Mojokerto
Terletak pada jalan jurusan
: ………Kelas Jalan
:Jalan Desa / Jalan Kabupaten / Jalan Provinsi / Jalan Nasional*)
Keterangan : coret yang tidak perlu
Pemilik Bangunan,
PETA SITUASI
LOKASI BANGUNAN YANG DIAJUKAN
………..
PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN MOJOSARI
Jln. Hayam Wuruk No. 37 Telp, (0321) 591 001 Kode Pos. 61382
M O J O S A R I
MERINT
KEPUTUSAN BUPATI MOJOKERTO NOMOR 188/ /416-308/2017
TENTANG
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN BUPATI MOJOKERTO,
Membaca : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan:
Nomor : -
Tanggal :
Nama Pemohon/ Pemilik : SRI LESTARI Bangunan Gedung
Alamat : Dusun Kemloko RT.01 RW.01 Desa Jotangan, Kecamatan Mojosari, Kabupaten Mojokerto
Untuk : Mendirikan bangunan gedung baru Fungsi bangunan gedung : Hunian
Jenis bangunan gedung : Rumah Tempat Tinggal Nama bangunan gedung : Rumah Tempat Tinggal Luas bangunan gedung : 80 M2
Di atas tanah : Sertifikat Hak Milik No. 884/Jotangan Luas tanah : 108,00 M2
Atas nama/pemilik tanah : SRI LESTARI
Terletak di : Dusun Kemloko, Desa Jotangan, Kecamatan Mojosari, Kabupaten Mojokerto
Menimbang : Bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan, pengkajian, penilaian dan evaluasi dokumen permohonan dan dokumen rencana teknis bangunan gedung dan/atau prasarana bangunan gedung Saudara SRI LESTARI memenuhi persyaratan sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan yang mengatur tentang Izin Mendirikan Bangunan, sehingga dapat diberikan Izin Mendirikan Bangunan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur Juncto Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 tentang Perubahan Batas Wilayah Kotapraja Surabaya dan Daerah Tingkat II Surabaya;
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung;
3. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang;
4. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah;
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 36 Tahun 2005 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2008 tentang Kecamatan;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah;
9. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 25/PRT/M/2007 tentang Pedoman Teknis Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung;
10. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 26/PRT/M/ 2007 tentang Pedoman Tim Ahli Bangunan Gedung;
11. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 45/PRT/M/2007 tentang Pedoman Teknis Pembangunan Bangunan Gedung Negara;
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2010 tentang Pedoman Pemberian Izin Mendirikan Bangunan;
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;
14. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 05/PRT/M/2016 tentang Izin Mendirikan Bangunan Gedung;
- 2 -
15. Peraturan Daerah Kabupaten Mojokerto Nomor 7 Tahun 2011 tentang Retribusi Perijinan Tertentu;
16. Peraturan Daerah Kabupaten Mojokerto Nomor 9 Tahun 2012 tentang Rencana Tata Ruang Wilayah Kabupaten Mojokerto Tahun 2012 - 2032;
17. Peraturan Bupati Mojokerto Nomor 44 Tahun 2011 tentang Tata Cara Penyelenggaraan Izin Mendirikan Bangunan;
18. Peraturan Bupati Mojokerto Nomor 80 Tahun 2016 tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Serta Tata Kerja Kecamatan Kabupaten Mojokerto;
19. Peraturan Bupati Mojokerto Nomor 30 Tahun 2017 tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan Kepada Camat dalam Penyelenggaraan Pelayanan Administrasi Terpadu Kecamatan;
20. Peraturan Bupati Mojokerto Nomor 35 Tahun 2017 tentang Standar Pelayanan dan Uraian Tugas Personil Kecamatan Pelaksana Pelayanan Administrasi Terpadu Kecamatan;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Pemberian Izin Mendirikan Bangunan Gedung kepada:
Nama Pemohon : SRI LESTARI Atas nama pemilik : SRI LESTARI Bangunan gedung
Alamat Pemohon : Dusun Kemloko RT.01 RW.01 Desa Jotangan, Kecamatan Mojosari, Kabupaten Mojokerto
Untuk : Mendirikan bangunan gedung baru dengan fungsi dan klasifikasi, gambar Situasi, pembekuan dan pencabutan IMB, dan penghitungan besarnya retribusi IMB sebagaimana tersebut dalam lampiran a, b, c dan d yang merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA : Pemohon wajib membayar Retribusi Izin Mendirikan Bangunan sebesar Rp. 378.000,- (tiga ratus tujuh puluh delapan ribu rupiah) dengan rincian sebagaimana tersebut dalam Lampiran d yang merupakan bagian tak terpisahkan dari Keputusan ini.
KETIGA : Keputusan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di MOJOKERTO pada tanggal
a.n. BUPATI MOJOKERTO CAMAT MOJOSARI
ABDULLAH
Lampiran a : Keputusan Bupati Mojokerto Nomor : 188/ /416-308/2017 Tanggal:
Fungsi bangunan gedung : Hunian
Jenis bangunan gedung : Rumah Tempat Tinggal Nama bangunan gedung :
Atas nama/ Pemilik : XXXXXXXXXXXXX
Indeks 1000 BANGUNAN GEDUNG
1100 LINGKUP PEMBANGUNAN
1110 Pembangunan Baru 1.00
1200 FUNGSI
1210 Hunian 0.50
1300 KLASIFIKASI
1310 Kompleksitas 0.25
1312 Tidak Sederhana 0.70
1320 Permanensi 0.20
1323 Permanen 1.00
1330 Risiko Kebakaran 0.15
1331 Rendah 0.70
1340 Zonasi Gempa 0.15
1343 Zona III/ Sedang 0,40
1350 Lokasi (kepadatan bangunan gedung) 0.10
1352 Sedang 0,70
1360 Ketinggian bangunan gedung 0.10
1361 Rendah 0.40
1370 Kepemilikan 0.05
1372 Perorangan 0.70
1400 WAKTU PENGGUNAAN
1430 Tetap 1.00
ABDULLAH
FUNGSI DAN KLASIFIKASI BANGUNAN GEDUNG
a.n. BUPATI MOJOKERTO CAMAT MOJOSARI
Rumah Tempat Tinggal
Lampiran b : Keputusan Bupati Mojokerto Nomor : 188/ /416-XXX/2017 Tanggal:
PETA SITUASI
RT/ RK/ RW : -/-/- PERMOHONAN DARI :
KELURAHAN/ DESA : LOKASI :
KECAMATAN : LUAS TANAH :
KABUPATEN : MOJOKERTO NOMOR/ STATUS HAK ATAS TANAH : NOMOR BERKAS :
LOKASI YANG DIRENCANAKAN
PETA IKHTISAR
GAMBAR SITUASI
XXXXXXXXXXXXX
a.n. BUPATI MOJOKERTO CAMAT MOJOSARI
ABDULLAH
Lampiran c : Keputusan Bupati Mojokerto Nomor : 188/ /416-XXX/2017 Tanggal:
1. Syarat-syarat
a. IMB dibekukan jika dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender terhitung sejak peringatan ketiga atas pelanggaran, pemilik bangunan gedung tidak melakukan perbaikan.
b. IMB dicabut jika dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender terhitung sejak dikenakan sanksi atas pelanggaran, pemilik bangunan gedung tidak melakukan perbaikan dan/ atau penyelesaian atas sanksi yang dikenakan
2. Catatan Perkembangan IMB.
a. Dibekukan pada tanggal : - b. Dicabut pada tanggal : - c. Dipecahkan pada tanggal : -
d..Lain-lain : -
DITETAPKAN DI : MOJOKERTO
PADA TANGGAL :
PEMBEKUAN DAN PENCABUTAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG
ABDULLAH a.n. BUPATI MOJOKERTO
CAMAT MOJOSARI
Lampiran d : Keputusan Bupati Mojokerto Nomor : 188/ /416-XXX/2017 Tanggal:
Fungsi bangunan gedung : Hunian
Jenis bangunan gedung : Rumah Tempat Tinggal Nama bangunan gedung : Rumah Tempat Tinggal Atas nama/ Pemilik : XXXXXXXXXXXXX
1. INDEKS PENGHITUNGAN RETRIBUSI IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG BERDASARKAN FUNGSI DAN KLASIFIKASI
a. Daftar Indeks Bangunan Gedung yang dimaksud
1000 BANGUNAN GEDUNG 2000 PRASARANA BANGUNAN GEDUNG
1100 LINGKUP PEMBANGUNAN 2100 LINGKUP PEMBANGUNAN
1110 Pembangunan Baru 1.00 2110 Pembangunan Baru 1.00
1200 FUNGSI 2210 Konstruksi Pembatas/ Penahan Pengaman
1210 Hunian 0.50
1300 KLASIFIKASI
1310 Kompleksitas 0.25
1311 Sederhana 0.70
1320 Permanensi 0.20
1323 Permanen 1.00
1330 Risiko Kebakaran 0.15
1331 Rendah 0.70
1340 Zonasi Gempa 0.15
1343 Zona III/ Minor 0,40
1350
0.10
1352 Sedang 0.70
1360 0.10
1361 Rendah 0.40
1370 Kepemilikan 0.05
1372 Perorangan 0.70
1400 WAKTU PENGGUNAAN
1430 Tetap 1.00
b. Indeks terintegrasi bangunan gedung :
0.50 x ((0,25 x 0.40)+(0,20 x 1,00)+(0,15 x 0.40)+(0,15 x 0,40)+(0,10 x 1,00)+(0,10 x 0,40) +(0,05 x 0.70)) x 1,00 = 0,29
PENGHITUNGAN BESARNYA RETRIBUSI IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG
Lokasi (kepadatan bangunan gedung)
Ketinggian bangunan gedung
2. PENGHITUNGAN BESARNYA RETRIBUSI IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG Retribusi pembinaan penyelenggaraan bangunan gedung :
1000 BANGUNAN GEDUNG
1210 Bang. XXXXXXXX XXXXX M2 x 0,29 x 1,00 x Rp. 15.000,- 1210 Teras XXXXXXXXXXXX XXXXXXXXX M2 x 0,29 x 1,00 x Rp. 15.000,- 2000 PRASARANA BANGUNAN GEDUNG
2211 Pagar 6,00 M'x 1 x 1,00 x Rp. 1.700,- 2231 Carport/ Jalan 8,40 M2 x 1 x 1,00 x Rp. 600,- 2254 Septitank 1 Unit x 1 x 1,00 x Rp. 11.000,- 2255 Saluran 12,00 M'x 1 x 1,00 x Rp. 1.700,-
Jumlah Biaya Retribusi Izin Mendirikan Bangunan Dibulatkan menjadi
( Terbilang :XXXXXXXXXXX )
ABDULLAH
XXXXXXXXXX
CAMAT MOJOSARI a.n. BUPATI MOJOKERTO
XXXXXXXXX
XXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXX
XXXXXXXX
XXXXXXXXXX
Mojokerto,
XXXXXXXXXX XXXXXXXX
