LAMPIRAN PERATURAN BUPATI TANGERANG
a. Nama Pemohon :
b. Alamat :
c. Tempat/Tanggal lahir :
d. Nomor KTP :
e. Pekerjaan Pemohon :
dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Gedung untuk : mendirikan bangunan gedung baru/rehabilitasi/renovasi/pelestarian (pemugaran) bangunan gedung* untuk dan atas nama :
Pemilik
a. Nama pemilik/instansi atau
perusahaan :
b. Alamat kantor :
Nomor telepon :
Nomor facsimile :
Email :
c. Penanggungjawab kegiatan
Untuk
1. Bangunan gedung :
a. Fungsi utama :
b. Fungsi tambahan :
c. Jenis bangunan gedung : d. Nama bangunan gedung :
2. Peruntukan :
3. Lokasi bangunan gedung
a. Kampung :
b. Kelurahan/desa :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/kota :
e. Provinsi :
4. Jumlah lantai bangunan gedung a. Bangunan gedung fungsi
utama :
b. Bangunan gedung fungsi
tambahan/ penunjang: :
1. :
2. :
3. :
5. Luas Tanah
a. Luas tanah :
b. Status hak atas tanah :
c. Nama pemilik tanah :
(untuk pemilik tanah yang berbeda dengan pemilik bangunan gedung:
d. Batasbatas tanah :
Sebelah timur :
Sebelah selatan :
Sebelah barat :
Sebelah utara :
6. Lain lain :
7. Penyedia Jasa Perencanaan : a. Nama Perusahaan
b. Alamat
c. Nama Penanggunjawab Perusahaan
d. Nama Penanggungjawab
perencanaan Arsitektur : Nomor sertifikat keahlian : Nomor Izin Bekerja
Perencana** :
e. Nama Penanggungjawab
perencanaan struktur :
Nomor sertifikat keahlian : Nomor Izin Bekerja
Perencana** :
f. Nama Penanggungjawab perencanaan utilitas (mekanikal/elektrikal)
:
Nomor sertifikat keahlian : Nomor Izin Bekerja
Perencana** :
g. Lainlain :
8. Rencana waktu pelaksanaan
konstruksi :
10. Lampiran Permohonan IMB ini : a. Dokumen rencana teknis
bangunan gedung :
b. Analisis Mengenai Dampak
Lingkungan/UPL/UKL** :
c. Persetujuan/rekomendasi dari instansi terkait : d. Surat perjanjian
pemanfaatan tanah** :
e. IPPT untuk luas tanah 5000
m2 atau lebih. :
f. Lainlain ……….. :
g. Surat kuasa pemohon kepada penanggung jawab
Demikian permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung ini kami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku.
B. Formulir Pemohonan IMB Bukan Gedung
a. Nama Pemohon :
b. Alamat :
c. Tempat/Tanggal lahir :
d. Nomor KTP :
e. Pekerjaan Pemohon :
dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Bukan Gedung untuk : mendirikan bangunan bukan gedung baru/rehabilitasi/renovasi/pelestarian (pemugaran) bangunan bukan gedung* untuk dan atas nama :
Pemilik
a. Nama pemilik/instansi atau
perusahaan :
b. Alamat kantor :
Nomor telepon :
Nomor facsimile :
Email :
c. Penanggungjawab kegiatan
Untuk
1. Bangunan bukan gedung :
a. Fungsi utama :
b. Fungsi tambahan :
c. Jenis bangunan bukan
gedung :
d. Nama bangunan bukan
gedung :
2. Peruntukan :
3. Lokasi bangunan bukan gedung
a. Kampung :
b. Kelurahan/desa :
c. Kecamatan :
e. Provinsi : f. Alamat lokasi terletak di :
4. Jumlah lantai bangunan bukan gedung
a. Bangunan bukan gedung
fungsi utama :
b. Bangunan bukan gedung
fungsi tambahan/ penunjang: :
1. :
2. :
3. :
5. Luas Tanah
a. Luas tanah :
b. Status hak atas tanah :
c. Nama pemilik tanah :
(untuk pemilik tanah yang berbeda dengan pemilik bangunan gedung:
d. Batasbatas tanah :
Sebelah timur :
Sebelah selatan :
Sebelah barat :
Sebelah utara :
6. Lain lain :
7. Penyedia Jasa Perencanaan : a. Nama Perusahaan
b. Alamat
c. Nama Penanggunjawab
Perusahaan :
d. Nama Penanggungjawab
perencanaan Arsitektur : Nomor sertifikat keahlian : Nomor Izin Bekerja
Perencana** :
e. Nama Penanggungjawab
perencanaan struktur :
Nomor sertifikat keahlian : Nomor Izin Bekerja
Perencana** :
f. Nama Penanggungjawab perencanaan utilitas (mekanikal/elektrikal)
:
Nomor sertifikat keahlian :
Perencana**
g. Lainlain :
8. Rencana waktu pelaksanaan
konstruksi :
9. Perkiraan biaya pembangunan :
10. Lampiran Permohonan IMB ini : a. Dokumen rencana teknis
bangunan bukan gedung : b. Analisis Mengenai Dampak
Lingkungan/UPL/UKL** :
c. Persetujuan/rekomendasi dari instansi terkait : d. Surat perjanjian
pemanfaatan tanah** :
e. IPPT untuk luas tanah 5000
m2 atau lebih. :
f. Lainlain ……….. :
g. Surat kuasa pemohon kepada penanggung jawab
Demikian permohonan Izin Mendirikan Bangunan Bukan Gedung ini kami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku.
SURAT JAMINAN
KESANGGUPAN PENGGANTIAN KERUSAKAN PRASARANA LINGKUNGAN DAN BANGUNAN
Berdasarkan Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2014 tentang Bangunan Gedung dan Peraturan Bupati Tangerang Nomor 99 Tahun 2014 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian IMB, bahwa untuk kegiatan pembangunan___________________ yang berlokasi
di jalan / Kampung
_________RT/RW______No._________Kelurahan/Desa___________Kecamatan.____________
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ______________________( pemilik bangunan) 2. Alamat : ________________________________
3. Jenis kegiatan bangunan : ________________________________________
Dengan ini memberikan jaminan dan kesanggupan untuk memperbaiki kerusakan prasarana lingkungan dan bangunan akibat atas pelaksanaan kegiatan pembangunan___________________________________
Demikian surat Jaminan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila kami tidak dapat memenuhi jaminan tersebut di atas, kami bersedia untuk dituntut di pengadilan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
..., tgl ...
Yang membuat Surat Jaminan
Ttd/cap materai 6000
( ...) ( Pemohon)
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN PERBAIKAN KERUSAKAN BANGUNAN
Berdasarkan Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2014 tentang Bangunan Gedung dan Peraturan Bupati Tangerang Nomor 99 Tahun 2014 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian IMB, bahwa untuk kegiatan pembangunan... lokasi Kampung ...
RT... RW... Kelurahan...Kecamatan...,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ...
2. Alamat : ...
3. Jenis kegiatan bangunan : ...
4. Lokasi : ...
Dengan ini menyataakan kesanggupan untuk memperbaiki kerusakan bangunan yang berada disekitar pelaksanaan bangunan sebagai akibat atas pelaksanaan pembangunan yang saya lakukan.
Demikian surat Jaminan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila saya tidak dapat memenuhi kesanggupan tersebut di atas, saya bersedia untuk dituntut di pengadilan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
..., tgl ...
Mengetahui , Yang membuat Surat Pernyataan,
1. Ketua RT ... Ttd/cap materai 6000
(Pemohon)
