• Tidak ada hasil yang ditemukan

Lampiran Izin Mendirikan Bangunan

N/A
N/A
Info
Unduh - Bebas
Protected

Academic year: 2017

Membagikan "Lampiran Izin Mendirikan Bangunan"

Copied!
9
0
0

Memuat.... (Lihat teks lengkap sekarang)

Unduh sekarang ( 9 Halaman )

Teks penuh

(1)

LAMPIRAN PERATURAN BUPATI TANGERANG

a. Nama Pemohon :

b. Alamat :

c. Tempat/Tanggal lahir :

d. Nomor KTP :

e. Pekerjaan Pemohon :

dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Gedung untuk : mendirikan bangunan gedung baru/rehabilitasi/renovasi/pelestarian (pemugaran) bangunan gedung* untuk dan atas nama :

Pemilik

a. Nama pemilik/instansi atau 

perusahaan :

b. Alamat kantor :

Nomor telepon :

Nomor facsimile :

E­mail :

c. Penanggungjawab kegiatan

Untuk

1. Bangunan gedung :

a. Fungsi utama :

b. Fungsi tambahan :

c. Jenis bangunan gedung : d. Nama bangunan gedung :

2. Peruntukan   :

3. Lokasi bangunan gedung

a. Kampung :

b. Kelurahan/desa :

c. Kecamatan :

d. Kabupaten/kota :

e. Provinsi :

(2)

4. Jumlah lantai bangunan gedung a. Bangunan gedung fungsi 

utama :

b. Bangunan gedung fungsi 

tambahan/ penunjang: :

      1.  :

      2. :

      3. :

5. Luas Tanah

a. Luas tanah :

b. Status hak atas tanah :

c. Nama pemilik tanah :

(untuk pemilik tanah yang  berbeda dengan pemilik  bangunan gedung:

d. Batas­batas tanah :

­ Sebelah timur :

­ Sebelah selatan :

­ Sebelah barat :

­ Sebelah utara :

6. Lain lain :

7. Penyedia Jasa Perencanaan : a. Nama Perusahaan

b. Alamat

c. Nama Penanggunjawab  Perusahaan

d. Nama Penanggungjawab 

perencanaan Arsitektur : Nomor sertifikat keahlian : Nomor Izin Bekerja 

Perencana** :

e. Nama Penanggungjawab 

perencanaan struktur :

Nomor sertifikat keahlian : Nomor Izin Bekerja 

Perencana** :

f. Nama Penanggungjawab  perencanaan utilitas  (mekanikal/elektrikal) 

:

Nomor sertifikat keahlian : Nomor Izin Bekerja 

Perencana** :

g. Lain­lain :

8. Rencana waktu pelaksanaan 

konstruksi :

(3)

10. Lampiran Permohonan IMB ini : a. Dokumen rencana teknis 

bangunan gedung :

b. Analisis Mengenai Dampak 

Lingkungan/UPL/UKL** :

c. Persetujuan/rekomendasi  dari instansi terkait : d. Surat perjanjian 

pemanfaatan tanah** :

e. IPPT untuk luas tanah 5000 

m2 atau lebih. :

f. Lain­lain ……….. :

g. Surat kuasa pemohon  kepada penanggung jawab 

Demikian   permohonan   Izin   Mendirikan   Bangunan   Gedung   ini   kami   ajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku.

(4)

B. Formulir Pemohonan IMB Bukan Gedung

a. Nama Pemohon :

b. Alamat :

c. Tempat/Tanggal lahir :

d. Nomor KTP :

e. Pekerjaan Pemohon :

dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Bukan Gedung   untuk   :   mendirikan   bangunan   bukan   gedung baru/rehabilitasi/renovasi/pelestarian (pemugaran) bangunan bukan gedung* untuk dan atas nama :

Pemilik

a. Nama pemilik/instansi atau 

perusahaan :

b. Alamat kantor :

Nomor telepon :

Nomor facsimile :

E­mail :

c. Penanggungjawab kegiatan

Untuk

1. Bangunan bukan gedung :

a. Fungsi utama :

b. Fungsi tambahan :

c. Jenis bangunan bukan 

gedung :

d. Nama bangunan bukan 

gedung :

2. Peruntukan   :

3. Lokasi bangunan bukan gedung

a. Kampung :

b. Kelurahan/desa :

c. Kecamatan :

(5)

e. Provinsi : f. Alamat lokasi terletak di :

4. Jumlah lantai bangunan bukan  gedung

a. Bangunan bukan gedung 

fungsi utama :

b. Bangunan bukan gedung 

fungsi tambahan/ penunjang: :

      1.  :

      2. :

      3. :

5. Luas Tanah

a. Luas tanah :

b. Status hak atas tanah :

c. Nama pemilik tanah :

(untuk pemilik tanah yang  berbeda dengan pemilik  bangunan gedung:

d. Batas­batas tanah :

­ Sebelah timur :

­ Sebelah selatan :

­ Sebelah barat :

­ Sebelah utara :

6. Lain lain :

7. Penyedia Jasa Perencanaan : a. Nama Perusahaan

b. Alamat

c. Nama Penanggunjawab 

Perusahaan :

d. Nama Penanggungjawab 

perencanaan Arsitektur : Nomor sertifikat keahlian : Nomor Izin Bekerja 

Perencana** :

e. Nama Penanggungjawab 

perencanaan struktur :

Nomor sertifikat keahlian : Nomor Izin Bekerja 

Perencana** :

f. Nama Penanggungjawab  perencanaan utilitas  (mekanikal/elektrikal) 

:

Nomor sertifikat keahlian :

(6)

Perencana**

g. Lain­lain :

8. Rencana waktu pelaksanaan 

konstruksi :

9. Perkiraan biaya pembangunan :

10. Lampiran Permohonan IMB ini : a. Dokumen rencana teknis 

bangunan bukan gedung : b. Analisis Mengenai Dampak 

Lingkungan/UPL/UKL** :

c. Persetujuan/rekomendasi  dari instansi terkait : d. Surat perjanjian 

pemanfaatan tanah** :

e. IPPT untuk luas tanah 5000 

m2 atau lebih. :

f. Lain­lain ……….. :

g. Surat kuasa pemohon  kepada penanggung jawab 

Demikian   permohonan   Izin   Mendirikan   Bangunan   Bukan   Gedung   ini   kami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku.

(7)

SURAT JAMINAN

KESANGGUPAN PENGGANTIAN KERUSAKAN PRASARANA LINGKUNGAN DAN BANGUNAN

Berdasarkan  Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2014 tentang Bangunan Gedung   dan Peraturan  Bupati Tangerang  Nomor 99 Tahun  2014 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian IMB, bahwa untuk kegiatan  pembangunan___________________  yang berlokasi

di   jalan   /  Kampung

_________RT/RW______No._________Kelurahan/Desa___________Kecamatan.____________

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ______________________( pemilik bangunan) 2. Alamat : ________________________________

3. Jenis kegiatan bangunan : ________________________________________

Dengan   ini   memberikan   jaminan   dan   kesanggupan   untuk   memperbaiki   kerusakan prasarana   lingkungan   dan   bangunan   akibat   atas   pelaksanaan  kegiatan pembangunan___________________________________

Demikian   surat   Jaminan   ini   kami   buat  dengan   sebenarnya,   apabila  kami  tidak   dapat memenuhi jaminan tersebut di atas, kami bersedia untuk dituntut di pengadilan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

..., tgl ...

     Yang membuat Surat Jaminan

  Ttd/cap materai 6000

( ...) ( Pemohon)

 

(8)

SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN PERBAIKAN KERUSAKAN BANGUNAN

Berdasarkan  Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2014 tentang Bangunan Gedung   dan Peraturan  Bupati Tangerang  Nomor 99 Tahun  2014 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian   IMB,   bahwa   untuk   kegiatan  pembangunan... lokasi Kampung ...

RT... RW... Kelurahan...Kecamatan...,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ...

2. Alamat : ...

3. Jenis kegiatan bangunan : ...

4. Lokasi : ...

Dengan   ini   menyataakan   kesanggupan   untuk   memperbaiki   kerusakan  bangunan   yang berada disekitar pelaksanaan bangunan sebagai akibat atas  pelaksanaan pembangunan yang saya lakukan.

Demikian   surat   Jaminan   ini   saya   buat   dengan   sebenarnya,   apabila   saya   tidak   dapat memenuhi   kesanggupan   tersebut   di   atas,   saya   bersedia   untuk  dituntut   di   pengadilan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

..., tgl ...

Mengetahui , Yang membuat Surat Pernyataan,

1. Ketua RT ... Ttd/cap materai 6000

(Pemohon)

(9)

Referensi

Unduh sekarang ( DOC - 9 Halaman - 191.50 KB )

Garis besar

Lampiran Izin Mendirikan Bangunan

Dokumen terkait

Oleh Etria Oktorini 1), Hikmah Eva Trisnantari 2) & Adi Suselo 3) 1,2,3 Program Pasca Sarjana.Universitas Bhineka PGRI Tulungagung.

worksheet merupakan suatu bahan ajar cetak berupa lembaran yang berisi materi dan tugas yang ada petunjuk pembelajaran dan langkah- langkah untuk menyelesaikan

KADAR PROTEIN DAN NILAI VISKOSITAS SUSU KAMBING SAPERA DI CILACAP DAN BOGOR

Pemberian konsentrat dalam pakan ternak kambing menyebabkan energi yang tersedia menjadi lebih banyak untuk pembentukan asam amino yang berasal dari protein mikroba di

PROFIL RUANGAN VIP A.docx

Hasil observasi yang telah dilakukan pada ruangan, timbang terima telah dilakukan sesui dengan alur, dimana pelaksanaan timbang terima dimulai

BAB IV PENGALAMAN KERJA PRAKTIK

Setelah membuka foto ke dalam aplikasi Digital Photo Professional, selanjutnya praktikan akan memulai proses pengeditan foto tersebut dari mengatur tingkat kecerahan,

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB)

Bertanggungjawab terhadap kerugian yang timbul secara perdata dan atau pidana akibat kelalaian dalam pelaksanaan pembangunan dan pemanfaatan bangunan gedung serta

Pengaruh Kompetensi Sumber Daya Manusia, Sistem Akuntansi Keuangan Daerah, Pemanfaatan Teknologi Informasi dan Sistem Pengendalian Intern terhadap Kualitas Laporan Keuangan Pemerintah Daerah (Studi pada Satuan Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Pasaman Bara

suatu teknologi informasi adalah kecepatan pemrosesan data atau transaksi dan penyiapan laporan, dapat menyimpan data dalam jumlah yang besar, meminimalisir

Edukasi Film Terhadap Perilaku Menggosok Gigi Pada Anak Usia 6-8 Tahun

Dari hasil analisis pada kelompok perlakuan dapat diketahui responden yang mengalami peningkatan sebanyak 29 orang dan sebanyak 1 orang yang tidak mengalami pe- rubahaan

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB)

Menimbang : Bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan, pengkajian, penilaian dan evaluasi dokumen permohonan dan dokumen rencana teknis bangunan gedung dan/atau prasarana

Image