PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB)

(1)

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB)

Kepada :

Yth..Kepala Dinas Penanaman

Modal, PTSP, Transmigrasi dan

Tenaga Kerja Kabupaten

Kepulauan Anambas di. Tarempa

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : b. Alamat : RT/RW : Kelurahan / Desa : Kecamatan : c. Nomor Telp/HP :

dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB) untuk ... berikut persyaratan pendukungnya sebagaimana terlampir untuk :

Bangunan gedung baru Rehabilitasi/Renovasi/Perubahan

Pelestarian/pemugaran Bangunan gedung Eksisting/terbangun

Demikian permohonan ini Saya ajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

..., ... Pemohon,

(...)

Nomor : -

Lampiran : 1 (satu) Rangkap

Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB)

(2)

Kepada

Yth. Bupati Kepulauan Anambas

c.q. Kepala Dinas Penanaman Modal, PTSP, Transmigrasi dan Tenaga Kerja Kabupaten Kepulauan Anambas di. Tarempa

❖

Pemohon : a. Nama pemohon : b. Alamat : RT/RW : Kelurahan / Desa : Kecamatan : c. Tempat/tanggal lahir :

d. Nomor Induk Kependudukan (NIK)

:

e. Pekerjaan :

f. Nomor Telp/HP :

dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB) untuk :

Mendirikan bangunan gedung baru (... Unit) Rehabilitasi (... Unit) Pelestarian (pemugaran) (... Unit) Renovasi (... Unit)

Bangunan gedung Eksisting/terbangun Prasarana bangunan (... Unit) gedung (... Unit)

❖

untuk dan atas nama :

Pemohon (IMB oleh pemilik); atau

Perusahaan/Badan Hukum

a. Nama Perusahaan/Badan Hukum :

b. Nama Pimpinan/Direktur/Ketua :

c. Alamat Perusahaan/Badan Hukum :

RT/RW :

Kelurahan / Desa :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota - Provinsi :

d. Nomor Telp/Fax :

e. Surat Kuasa dari Perusahaan/ Badan Hukum

: Nomor : tanggal :

(3)

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB)

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

❖

untuk Bangunan Gedung :

1. Fungsi Bangunan gedung

a. Fungsi utama :

b. Fungsi spesifik :

c. Fungsi tambahan/penunjang : d. Kompleksitas bangunan gedung : e. Permanensi bangunan gedung :

2. Peruntukan sesuai Keterangan Rencana Kabupaten

:

3. Lokasi bangunan gedung

a. Kampung/dusun :

b. Kelurahan/desa :

c. Kecamatan :

d. Alamat lokasi tanah/bangunan :

4. Struktur bangunan gedung

a. Jumlah Masa Bangunan :

b. Jumlah Lantai Bangunan :

c. Ketinggian Bangunan :

d. Luas Lantai Dasar Bangunan :

e. Jumlah Luas Bangunan :

f. Struktur Pondasi : g. Struktur Lantai : h. Struktur Dinding : i. Rangka Atap : j. Atap : k. Kusen : 5. Status Tanah a. Luas tanah :

b. Status hak atas tanah :

c. Nama pemilik tanah :

d. Batas-batas tanah :

Sebelah utara :

Sebelah selatan :

Sebelah barat :

Sebelah timur :

6. Dokumen Rencana Teknis dibuat oleh :

Desain Sendiri oleh Pemohon

(4)

7. Pekerjaan Perencanaan Bangunan Gedung tersebut dilaksanakan oleh pemilik sendiri atau di laksanakan oleh :

Nama perusahaan /perencana :

Nama penanggung jawab perusahaan :

Alamat :

Nomor Izin Bekerja Berencana : IUJKN Nomor:

Nomor Sertifikat Keahlian : SBU Nomor:

8. Pekerjaan Pembangunan Bangunan Gedung tersebut dilaksanakan oleh pemilik sendiri atau di laksanakan oleh :

Nama perusahaan /pemborong :

Alamat :

Nomor Izin Bekerja Konstruksi : IUJKN Nomor:

9. Pekerjaan Pengawasan Bangunan Gedung tersebut dilaksanakan oleh pemilik sendiri atau di laksanakan oleh :

Nama perusahaan /pengawas :

Alamat :

Nomor Izin Bekerja Konstruksi : IUJKN Nomor:

10. Waktu pelaksanaan konstruksi : ... Hari Kalender 11. Perkiraan biaya pembangunan/

konstruksi

: Rp. ...

12. Lampiran Permohonan IMB ini :

a. Salinan Kartu Tanda Penduduk (1 Lembar); b. Salinan Kartu Keluarga (1 Lembar);

c. Salinan Akta Pendirian Badan Usaha dan Perubahan Terakhir (1 Rangkap)**;

d. Surat kuasa pemohon selaku pengurusan Rekomendasi Dokumen Rencana Teknis Izin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB) untuk perusahaan/badan hukum**;

e. Legalisir Bukti Kepemilikan Tanah (1 Rangkap);

f. Salinan Bukti Pelunasan Pembayaran PBB Terakhir (1 Lembar); g. Surat Keterangan Rencana Kabupaten (KRK);

h. Asli Surat Pengantar/Legislasi Izin Bangunan dari Kelurahan/Desa (1 Lembar)

i. Asli Rekomendasi Izin Mendirikan Bangunan dari Kecamatan (1 Lembar); j. Legalisir Surat Persetujuan Sempadan dari Kelurahan/Desa (1 Lembar); k. Surat Pernyataan Pemohon (bermaterai 10.000);

(5)

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB)

n. Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Penyedia Jasa Pelaksana Konstruksi (bermaterai 10.000);

o. Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Penyedia Jasa Pengawas Konstruksi (bermaterai 10.000);

p. Surat Pernyataan Persetujuan Tetangga (bermaterai 10.000); q. Dokumen rencana teknis bangunan gedung (3 Rangkap);

r. Laporan Sondir/Soil Test untuk bangunan 3 Lantai Keatas (2 Rangkap); s. Analisa/perhitungan struktur untuk bangunan gedung dengan ketinggian

mulai dari 3 (tiga) lantai, dengan bentang struktur lebih dari 3 (tiga) meter, dan/atau memiliki basement (2 Rangkap);

t. Salinan Rekomendasi BKPRD (apabila diperlukan)**; u. Rekomendasi Izin Lingkungan (AMDAL/UPL/UKL)**;

v. Persetujuan/rekomendasi dari instansi terkait**;

w. Surat perjanjian pemanfaatan tanah** (apabila pemilik tanah bukan pemilik bangunan gedung);

x. Lain-lain : ……… .

Demikian permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung ini Saya ajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku.

..., ... Pemohon,

...

KETERANGAN :

*. Dipilih yang sesuai dengan permohonan dan coret yang tidak sesuai, jika pengisian secara manual.

**. Opsional sesuai persyaratan bangunan gedung.

Materai 10.000

(6)

SURAT PERNYATAAN

a. Nama pemohon : b. Alamat : RT/RW : Kelurahan / Desa : Kecamatan : c. Tempat/tanggal lahir :

d. Nomor Induk Kependudukan :

e. Pekerjaan pemohon :

f. Nomor Telp/HP :

selaku pemilik bangunan berkenan dengan surat permohonan Izin Mendirikan Bangunan yang terletak di :

a. Luas tanah :

e. Kampung/dusun :

f. Kelurahan/desa :

g. Kecamatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya bertanggung jawab terhadap: 1. Tanah dan bangunan gedung di lokasi tersebut tidak dalam

sengketa/perkara. Oleh karena itu bilamana permohonan Izin Mendirikan Bangunan ini disetujui dan apabila dikemudian hari ternyata terjadi sengketa atas tanah dan bangunan, maka kami setuju terhadap surat Izin Mendirikan Bangunan yang diberikan untuk dibatalkan tanpa menuntut penggantian atas seluruh biaya atau yang telah dikeluarkan;

2. Apabila sewaktu-waktu Pemerintah Kabupaten Kepulauan Anambas menerapkan peraturan dan ketentuan berkenaan dengan tata ruang yang berlaku, antara lain berupa pelaksanaan rencana jalan, pelebaran jalan, penerbitan garis sempadan, saluran, jalur hijau/ruang terbuka hijau dengan mengikuti ketentuan yang berlaku, maka kami sanggup dan bersedia:

a. Membongkar sendiri bangunan/bagian bangunan yang terkena pelaksanaan rencana jalan, pelebaran jalan, penertiban garis sempadan jalan, dengan mengikuti peraturan yang berlaku;

b. Menyesuaikan penggunaan bangunan terhadap ketentuan peruntukan lokasi tanah dimaksud berdasarkan ketentuan yang berlaku.

(7)

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB)

ada pada Keterangan Rencana Kabupaten yang telah ditetapkan;

5. Bangunan gedung yang dibangun memenuhi persyaratan tahan gempa yang telah ditetapkan oleh pemerintah;

6. Bangunan gedung yang dibangun memenuhi persyaratan dan keandalan teknis Bangunan gedung dari segi keselamatan, kesehatan, kenyamanan, dan kemudahan;

7. Bersedia dan tidak menghalang-halangi jika sewaktu-waktu dilaksanakan pemeriksaan, pemantauan dan pendataan terhadap bangunan gedung; 8. Bersedia mengajukan revisi rekomendasi teknis yang telah diberikan

terhadap perubahan-perubahan pada bangunan gedung;

9. Bertanggungjawab terhadap kerugian yang timbul secara perdata dan atau pidana akibat kelalaian dalam pelaksanaan pembangunan dan pemanfaatan bangunan gedung serta membebaskan Pemerintah Kabupaten Kepulauan Anambas dari segala tuntutan hukum;

10. Memenuhi kebutuhan area parkir kendaraan maupun Ruang Terbuka Hijau Permukiman didalam lokasi persil, sesuai dengan ratio yang ditetapkan bagi kepentingan penggunaan bangunan tersebut dan menggunakan paving blok dan bukan perkerasan;

11. Tidak membuang dan atau menumpuk material pada saluran drainase yang akan menghambat dan mengganggu aliran air;

12. Tidak membuang dan atau menumpuk material di jalan umum yang menghambat dan mengganggu arus lalu lintas dan kepentingan umum; 13. Membuat lubang resapan Biopori agar meningkatkan cadangan air tanah; 14. Membuat Sumur Resapan agar meminimalkan buangan air ke saluran

drainase;

15. Menyediakan Tiang Bendera di depan bangunan;

16. Segala sesuatu yang timbul akibatnya berdirinya bangunan tersebut merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya;

17. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah Saya berikan tidak benar dan sah, maka Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak lain serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...,... Yang menyatakan,

(...) Materai

(8)

SURAT PERNYATAAN

TANAH DAN BANGUNAN TIDAK DALAM SENGKETA

a. Nama pemohon : b. Alamat : RT/RW : Kelurahan / Desa : Kecamatan : c. Tempat/tanggal lahir :

d. Nomor Induk Kependudukan (NIK)

:

e. Pekerjaan pemohon :

f. Nomor Telp/HP :

selaku pemilik tanah dan bangunan berkenan dengan surat permohonan Izin Mendirikan Bangunan yang terletak di :

a. Luas tanah :

e. Kampung/dusun : f. Kelurahan/desa : g. Kecamatan : h. Batas-batas tanah : Sebelah utara : Sebelah selatan : Sebelah barat : Sebelah timur :

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya :

1. Tanah dan atau bangunan gedung yang terletak di atas tanah tersebut tidak dalam sengketa/perkara dan tidak dalam gugatan pihak manapun. 2. Bangunan gedung yang dibangun berada di dalam batas-batas tanah yang

dikuasai oleh pemilik dan tidak mengenai/berada di tanah milik orang lain dan atau fasilitas umum dan atau milik negara;

3. Bangunan gedung yang akan dibangun telah mendapat

persetujuan/pernyataan tidak berkeberatan dari tetangga dan pemilik tanah yang berbatasan langsung dengan tanah/bangunan kami;

4. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang merasa/mengajukan keberatan terhadap kepemilikan tanah dan bangunan ini, Saya akan bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia dituntut dimuka pengadilan serta membebaskan pemerintah dan saksi-saksi dari tuntutan tersebut dan

(9)

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB)

Lurah/Kades Ketua RW Ketua RT Pemohon PEMERINTAH KABUPATEN

KEPULAUAN ANAMBAS

5. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak lain serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...,... Yang menyatakan,

(...)

Yang memberikan persetujuan,

Mengetahui dan mengesahkan,

No. Tetangga/Batas Sempadan Nama Tetangga/Batas Sempadan Tandatangan

1. Sebelah Utara dengan : ... 1. ...

2. Sebelah Selatan dengan : ... 2. ...

3. Sebelah Barat dengan : ... 3. ...

4. Sebelah Timur dengan : ... 4. ...

Lurah/Kepala Desa Ketua RW ... Ketua RT ...

(...) (...) (...) Materai