FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

Kepada Yth. :

Bapak Walikota Sorong

FP.II.2

Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Sorong di- S o r o n g

DIISI OLEH PEMOHON IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan Permohonan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Perizinan Berusaha sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik (PBTSE) dan Peraturan Wali Kota Sorong Nomor 18 Tahun 2018 tentang Pelaksanaan Pelimpahan Sebagian Kewenangan Wali Kota Kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Sorong Dalam Pelaksanaan Urusan Pemerintahan:

IMB Berusaha : NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB) IMB Tidak Berusaha

(Tanpa NIB)

I. Jenis Permohonan

1. Permohonan Baru 2. Permohonan Rehabilitasi/Renovasi 3. Permohonan Memperluas/menambah Lantai 4. Permohonan Pelestarian/Pemugaran 5. Pemecahan Dokumen IMB 6. Pembuatan Duplikat/Copy Dokumen IMB 7. Pemutakhiran Data/Perubahan Non Teknis Lainnya

II. Identitas Pemohon

1. Nama Pemohon : ………

2. Alamat Tempat Tinggal : ………

3. Kelurahan/Distrik : ………

4. Nomor Telp. : ………

III. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan : ………

2. Bentuk Badan Usaha : ………

3. Alamat Perusahaan/Usaha : ………

4. Kelurahan/Distrik : ………

5. Nomor Telp. : ………

IV. Informasi Bangunan

1. Jenis Penggunaan Bangunan :  Non Bertingkat  Bertingkat  Gudang 2. Peruntukan :

Jumlah Unit :  Usaha  Rumah Tinggal  Sosial  Keagamaan  Pendidikan

 Khusus :………..

3. Kondisi Bangunan :  Belum berdiri  Sudah berdiri  Sedang dikerjakan

(bagi bangunan yang berdiri atau sedang dikerjakan agar melampirkan foto tampak depan dan tampak samping.)

4 Jumlah Lantai : ………

5. Luas Bangunan : … ………

6. Status dan Luas Tanah : ………

7. Lokasi bangunan :

- Jalan : ………

- Kelurahan : - Distrik :

………

………

Demikian surat permohonan Izin Mendirikan Bangunan ini kami perbuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan lampirannya tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan Izin Mendirikan Bangunan yang telah kami miliki dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan.

Sorong,

* Persyaratan permohonan tercantum dibelakang

( ... )

CHECKLIST PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMEN Sektor : Pekerjaan Umum



Komitmen Prasarana



Izin Mendirikan Bangunan ………..

No. LAMPIRAN PERMOHONAN PEMOHON PETUGAS

A. Persyaratan Umum :

Nomor Induk Berusaha (NIB) hanya memiliki 1 NIB dengan Status Dokumen “Aktif”(Petugas Helpdesk) sesuai/

tdk sesuai sesuai/

tdk sesuai 1. Fotokopi Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang dan Surat Tanda Terima Setoran (Bukti Pelunasan)

Pajak Bumi dan Bangunan tahun terakhir;

sesuai/

tdk sesuai sesuai/

tdk sesuai 2. Surat-surat Kepemilikan tanah :

a. Fotokopi Sertifikat tanah yang dilegalisasi oleh Badan Pertanahan Nasional;

b. Fotokopi akta kepemilikan tanah yang dikeluarkan oleh Distrik yang dilegalisasi oleh Distrik (bagi tanah yang belum bersertifikat);

c. Fotokopi akta kepemilikan tanah yang dikeluarkan oleh Notaris yang dilegalisasi oleh Notaris yang menerbitkan;

d. Asli surat tidak silang sengketa untuk keperluan mengurus IMB yang dikeluarkan oleh Lurah bagi tanah yang belum bersertifikat);

e. Asli rekomendasi dari Bank (bagi surat tanah yang sedang diagunkan).

sesuai/

tdk sesuaisesuai/

tdk sesuai

3. Asli rekomendasi dari instansi terkait bagi pembangunan tempat ibadah, tempat persemayaman mayat, stasiun pengisian bahan bakar umum/stasiun pengisian bahan bakar elpiji, sarana pendidikan, sarana kesehatan, sarana olahraga dan menara telekomunikasi;

sesuai/

tdk sesuaisesuai/

tdk sesuai 4. Asli surat kuasa dari pemilik tanah yang disahkan Notaris bagi pemohon yang bukan pemilik tanah; sesuai/

tdk sesuaisesuai/

tdk sesuai 5. Bagi pemohon yang berbadan hukum :

a. CV.dan Fa.:melampirkan fotokopi akte pendirian dan perubahan yang telah didaftarkan di Pengadilan Negeri yang dilegalisasi ole Notaris;

b. Koperasi: melampirkan fotokopi akte pendirian dan perubahan beserta fotokopi pengesahan dari Dinas Koperasi setempat atas nama Menteri dilegalisasi oleh Notaris;

sesuai/

tdk sesuaisesuai/

tdk sesuai

6. Fotokopi surat perjanjian sewa menyewa tanah bagi permohonan IMB yang bersifat sementara atau berjangka waktu kurang dari 5 tahun yang dilegalisir oleh Notaris;

sesuai/

tdk sesuai sesuai/

tdk sesuai 7. Fotokopi IMB terdahulu beserta seluruh gambar lampirannya untuk permohonan memperluas,

menambah tingkat, dan renovasi bangunan atau bangunan menara di atas bangunan;

sesuai/

tdk sesuai sesuai/

tdk sesuai 8. Asli surat persetujuan dari warga sekitar dan yang berbatasan langsung bagi pembangunan rumah

kos, tempat persemayaman mayat, stasiun pengisian bahan bakar umum/stasiun pengisian bahan bakar elpiji, sarana pendidikan, sarana kesehatan, dan sarana olahraga serta menara telekomunikasi;

sesuai/

tdk sesuaisesuai/

tdk sesuai 9. Asli surat persetujuan dari warga dengan jarak radius setinggi bangunan menara bagi pembangunan

tower/menara telekomunikasi yang diketahui oleh lurah setempat dengan melampirkan fotokopi kartu tanda penduduk warga (pemilik tanah);

sesuai/

tdk sesuaisesuai/

tdk sesuai 10. Surat pernyataan jaminan keamanan dan jaminan kekuatan konstruksi untuk bangunan tower /

menara telekomunikasi.

sesuai/

tdk sesuai sesuai/

tdk sesuai B. Persyaratan Teknis :

Denah lokasi persil yang dimohon; sesuai/

tdk sesuaisesuai/

tdk sesuai Gambar rencana teknis bangunan rangkap 3 (tiga) minimal ukuran kertas A3 dengan skala 1:100 atau 1:200

yang disetujui oleh pemohon, terdiri dari :

a. Denah dan perencanaan tapak bangunan (Site Plan) yang menggambarkan bentuk persil sebenarnya;

b. Tampak (tampak depan dan tampak samping);

c. Potongan memanjang dan potongan melintang;

d. Konstruksi (pondasi, pengikat pondasi/sloop, kolom, balok, lantai, tangga dan rencana atap/kap beserta detailnya);

e. Denah sanitasi dan detail tangki pembuangan limbah manusia (septic tank), sumur resapan dan bak control;

f. untuk bangunan pagar (pondasi, tampak bangunan, potongan, dan situasi).

sesuai/

tdk sesuaisesuai/

tdk sesuai

C. Persyaratan Tambahan :

1. Gambar rencana utilitas bagi bangunan gedung yang dipersyaratkan; sesuai/

tdk sesuai sesuai/

tdk sesuai 2. Asli Perhitungan Konstruksi yang dibuat oleh konsultan atau perencana dan ditandatangani oleh

tenaga ahli yang mempunyai sertifikat keahlian di bidang struktur bangunan gedung bagi bangunan gedung yang dipersyaratkan;

sesuai/

tdk sesuaisesuai/

tdk sesuai 3. Surat jaminan kekuatan konstruksi yang dibuat oleh konsultan atau tenaga ahli yang mempunyai

sertifikat keahlian di bidang struktur bangunan gedung untuk permohonan IMB menambah tingkat. sesuai/

tdk sesuaisesuai/

tdk sesuai 4. Asli surat tidak keberatan rapat dari jiran tetangga yang diketahui oleh Lurah setempat dengan

melampirkan fotokopi kartu tanda penduduk warga (pemilik tanah) bagi bangunan gedung yang dipersyaratkan;

sesuai/

tdk sesuai sesuai/

tdk sesuai 5. Izin ketinggian dari instansi yang berwenang untuk bangunan tower/menara telekomunikasi dan

bangunan gedung lain yang dipersyaratkan;

sesuai/

tdk sesuai sesuai/

tdk sesuai 6. Izin Lingkungan Hidup untuk bangunan gedung yang dipersyaratkan; sesuai/

tdk sesuaisesuai/

tdk sesuai 7. Dokumen Analisa Dampak Lalu Lintas yang telah disahkan oleh Dinas Perhubungan Kota

Sorong

untuk bangunan gedung yang dipersyaratkan.

sesuai/

tdk sesuai sesuai/

tdk sesuai

Pemohon;

...

( ……….. ) Jabatan :

Petugas Loket;

( ……….. ) Nip.

HASIL VALIDASI DATA/DOKUMEN PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMEN

No. LAMPIRAN PERMOHONAN PEMOHON PETUGAS

A. Persyaratan Umum :

1. Nomor Induk Berusaha (NIB) hanya memiliki 1 NIB dengan Status Dokumen “Aktif”

Petugas Helpdesk;

( ……….. ) Nip.

B. Persyaratan Teknis

1. Fotokopi Setoran (Bukti Pelunasan) Pajak Bumi dan Bangunan tahun terakhir;

2. Surat-surat Kepemilikan tanah :

a. Fotokopi Sertifikat tanah yang dilegalisasi oleh Badan Pertanahan Nasional;

b. Fotokopi akta kepemilikan tanah yang dikeluarkan oleh Distrik yang dilegalisasi oleh camat (bagi tanah yang belum bersertifikat);

c. Fotokopi akta kepemilikan tanah yang dikeluarkan oleh Notaris yang dilegalisasi oleh Notaris yang menerbitkan;

d. Asli surat tidak silang sengketa untuk keperluan mengurus IMB yang dikeluarkan oleh Lurah bagi tanah yang belum bersertifikat);

e. Asli rekomendasi dari Bank (bagi surat tanah yang sedang diagunkan).

3. Asli rekomendasi dari instansi terkait bagi pembangunan tempat ibadah, tempat persemayaman

mayat, stasiun pengisian bahan bakar umum/stasiun pengisian bahan bakar elpiji, sarana pendidikan, sarana kesehatan, sarana olahraga dan menara telekomunikasi;

4. Asli surat kuasa dari pemilik tanah yang disahkan Notaris bagi pemohon yang bukan pemilik tanah;

5. Bagi pemohon yang berbadan hukum :

a. CV.dan Fa.:melampirkan fotokopi akte pendirian dan perubahan yang telah didaftarkan di Pengadilan Negeri yang dilegalisasi ole Notaris;

b. Koperasi: melampirkan fotokopi akte pendirian dan perubahan beserta fotokopi pengesahan dari Dinas Koperasi setempat atas nama Menteri dilegalisasi oleh Notaris;

6. Fotokopi surat perjanjian sewa menyewa tanah bagi permohonan IMB yang bersifat sementara atau berjangka waktu kurang dari 5 tahun yang dilegalisir oleh Notaris;

7. Fotokopi IMB terdahulu beserta seluruh gambar lampirannya untuk permohonan memperluas, menambah tingkat, dan renovasi bangunan atau bangunan menara di atas bangunan;

8. Asli surat persetujuan dari warga sekitar dan yang berbatasan langsung bagi pembangunan rumah

kos, tempat persemayaman mayat, stasiun pengisian bahan bakar umum/stasiun pengisian bahan bakar elpiji, sarana pendidikan, sarana kesehatan, dan sarana olahraga serta menara telekomunikasi;

9. Asli surat persetujuan dari warga dengan jarak radius setinggi bangunan menara bagi pembangunan

tower/menara telekomunikasi yang diketahui oleh lurah setempat dengan melampirkan fotokopi kartu tanda penduduk warga (pemilik tanah);

10. Surat pernyataan jaminan keamanan dan jaminan kekuatan konstruksi untuk bangunan tower / menara telekomunikasi.

C. Persyaratan Tambahan :

1. Denah lokasi persil yang dimohon;

2. Gambar rencana teknis bangunan rangkap 3 (tiga) minimal ukuran kertas A3 dengan skala 1:100 atau 1:200 yang disetujui oleh pemohon, terdiri dari :

a. Denah dan perencanaan tapak bangunan (Site Plan) yang menggambarkan bentuk persil sebenarnya;

b. Tampak (tampak depan dan tampak samping);

c. Potongan memanjang dan potongan melintang;

d. Konstruksi (pondasi, pengikat pondasi/sloop, kolom, balok, lantai, tangga dan rencana atap/kap beserta detailnya);

e. Denah sanitasi dan detail tangki pembuangan limbah manusia (septic tank), sumur resapan dan bak control;

f. untuk bangunan pagar (pondasi, tampak bangunan, potongan, dan situasi).

3. Gambar rencana utilitas bagi bangunan gedung yang dipersyaratkan;

4. Asli Perhitungan Konstruksi yang dibuat oleh konsultan atau perencana dan ditandatangani oleh

tenaga ahli yang mempunyai sertifikat keahlian di bidang struktur bangunan gedung bagi bangunan gedung yang dipersyaratkan;

5. Surat jaminan kekuatan konstruksi yang dibuat oleh konsultan atau tenaga ahli yang mempunyai sertifikat keahlian di bidang struktur bangunan gedung untuk permohonan IMB menambah tingkat.

6. Asli surat tidak keberatan rapat dari jiran tetangga yang diketahui oleh Lurah setempat dengan

melampirkan fotokopi kartu tanda penduduk warga (pemilik tanah) bagi bangunan gedung yang dipersyaratkan;

7. Izin ketinggian dari instansi yang berwenang untuk bangunan tower/menara telekomunikasi dan bangunan gedung lain yang dipersyaratkan;

8. Izin Lingkungan Hidup untuk bangunan gedung yang dipersyaratkan;

9. Dokumen Analisa Dampak Lalu Lintas yang telah disahkan oleh Dinas Perhubungan Kota

Sorong

untuk bangunan gedung yang dipersyaratkan.

Petugas Teknis;

( ……….. ) Nip.

DENAH LOKASI PERSIL YANG DIMOHONKAN

Petunjuk Pengisian:

1. Gambarkan jalan-jalan yang ada serta letak persil yang dimohon beserta No. Rumah/persil dan No. Rumah sebelah kiri, kanan dan depan.

2. Gambarkan jalan maupun gang sebelah kiri, kanan maupun depan yang berdekatan dengan persil tanah yang dimohon 3. Gambar bangunan sekitar, rumah tempat tinggal, mesjid, gereja, kelenteng, rumah sekolah, bangunan sosial dan bangunan

lainnya yang spesifik.

Nama Pemohon : Alamat :

Lokasi Dimohon :

Jalan :

Kelurahan :

Distrik :

Nama & Tanda Tangan

(...)

LAMPIRAN

1. Tanah

a. Total Luas tanah : ……… m

²

b. Bukti Hak Atas Tanah

No Nama Dokumen Nomor dan

tahun dokumen Lokasi Kelurahan Luas tanah

(m2) Atas nama

1.

2.

3.

(untuk nama dokumen pilih salah satu antara SHM-Sertifikat Hak Milik, SHGB-Sertifikat Hak Guna Bangunan, SHP-Sertifikat Hak Pakai, SHPL-Sertifikat Hak Penggunaan Lahan)

c. Status Penguasaan Tanah :

 Hak Milik  Hak Guna Bangunan (HGB)  Hak Pengelolaan Lahan (HPL)

 Hak Pakai  Lainnya : (isi tabel dibawah )

No Nama dokumen Nomor dan

tanggal dokumen Dari Kepada Nama

Notaris/Distrik Luas

(m2) Ket

1. No.

……….

Tgl :

……….

2. No.

……….

Tgl :

……….

3. No.

……….

Tgl :

……….

Catatan :Untuk nama dokumen diisi dengan jenis dokumen penguasaan tanah, missal : Akte Jual Beli, Perjanjian Sewa-Menyewa, dll

d. Batas-batas tanah (diisi sesuai dengan Data Penyanding)

- Sebelah timur : ………

- Sebelah selatan : ………

- Sebelah barat : ………

- Sebelah utara : ………

2. Penyedia Jasa Perencanaan

a. Nama Perusahaan : ………

b. Alamat : ………

c. Nama Penanggungjawab Perusahaan : ………

d. Nama Penanggungjawab

- Perencanaan Arsitektur : ………

- Nomor Sertifikat Keahlian : ………

- Nomor Ijin Bekerja Perencana : ………

e. Nama Penanggungjawab

- Perencanaan Struktur : ………

- Nomor Sertifikat Keahlian : ………

- Nomor Ijin Bekerja Perencana : ……….

f. Nama Penanggungjawab

- Perencanaan Utilitas (mekanikal/elektrikal) : ………..

- Nomor Sertifikat Keahlian : ………..

- Nomor Ijin Bekerja Perencana : ………..

3. Rencana Waktu Pelaksanaan Konstruksi : ..………..

4. Perkiraan Biaya Pembangunan : Rp .……….

5. Konstruksi :

a. Dasar : ………

b. Dinding : ………

c. Pilar : ………..

d. Lantai : ………...

e. Lantai Loteng : .………..

f. Plafon :………

g. Kap :………

h. Atap :………..

i. Luifel :……….

j. Tembok Penyengker :………..

SURAT PERNYATAAN PENYANDING

Yang bertanda tangan di bawah ini tetangga sebelah menyebelah dari :

N a m a : ...

Pekerjaan : ...

A l a m a t : ...

Kegunaan Bangunan : ...

Dengan ini menyatakan bahwa tidak keberatan dibangunnya bangunan atas nama tersebut diluar batas pemilikan tanah kami yang terletak di Jl. ... dengan jarak :

Sebelah Utara : ... Meter Sebelah Timur : ... Meter Sebelah Selatan : ... Meter Sebelah Barat : ... Meter

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan dimana perlu apabila dikemudian hari ternyata tidak benar kami bersedia ditindak sesuai dengan aturan yang berlaku.

Sorong : ...

Kami tetangga sebelah menyebelah :

Sebelah Utara Sebelah Timur

( ... ) ( ... )

Sebelah Selatan Sebelah Barat

( ... ) ( ... ) Mengetahui,

Kepala Kelurahan ... Ketua RT …………

( ... ) ( ... ) NIP. ………

Reg. No. : ...

Kepala Distrik ...

( ... )

NIP. ...

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………...

No. KTP : ………...

Tempat tanggal lahir : ……….………...

Pekerjaan : ………...

Alamat : ………...

Selaku pemilik bangunan di berkenaan dengan surat permohonan IMB yang berlokasi :

Alamat : ………...

Kelurahan : ………...

Kecamatan : ………...

Status Penguasaan Tanah : ………...

Bukti Hak : ………...

………...

Nama Pemilik Tanah :…..………...

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Pemohon, Tanah dan bangunan gedung di lokasi tersebut tidak dalam sengketa/perkara pidana/perdata.

Bilamana permohonan Izin Mendirikan Bangunan ini disetujui dan dikemudian hari ternyata terjadi sengketa atas pemohon, tanah dan bangunan, maka kami setuju terhadap surat Izin Mendirikan Bangunan yang diberikan untuk dibatalkan tanpa menuntut penggantian atas seluruh biaya atau telah dikeluarkan.

2. Apabila sewaktu-waktu Pemerintah Kota Sorong menerapkan peraturan dan ketentuan berkenaan dengan tata ruang yang berlaku, antara lain berupa pelaksanaan rencana jalan, pelebaran jalan, penerbitan garis sempadan, saluran, jalur hijau/ruang terbuka hijau dengan mengikuti ketentuan yang berlaku maka kami sanggup dan bersedia :

a. Membongkar sendiri bangunan/bagian bangunan yang terkena pelaksanaan rencana jalan, pelebaran jalan, penertiban garis sempadan jalan, dengan mengikuti peraturan yang berlaku;

b. Menyesuaikan penggunaan bangunan terhadap ketentuan peruntukan tanah lokasi dimaksud berdasarkan ketentuan yang berlaku.

3. Segala data dan keterangan yang ada dalam dokumen permohonan ini baik asli maupun salinannya adalah benar dan sah. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen maupun keterangan yang telah kami berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

4. Segala sesuatu yang timbul akibatnya berdirinya bangunan tersebut merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya.

Yang menyatakan

(____________________)

Materai Rp

6000

SURAT PERNYATAAN

PERTANGGUNGJAWABAN KONSTRUKSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………...

No. KTP : ………...

Tempat Tanggal Lahir : ………..………...

Pekerjaan : ………...

Alamat : ………...

Selaku penanggungjawab bangunan :

Alamat : ………...

Kelurahan : ………...

Distrik : ………...

Status Penguasaan Tanah : ………...

Bukti Hak : ………...

. ………...

. ………...

Nama Pemilik Tanah :…..………...

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya bertanggung jawab penuh terhadap pembangunan/atau bangunan yang berdiri baik menyangkut kekuatan kontruksi, kekokohan dan kualitas struktur bangunan serta keselamatan umum dilingkungan sekitarnya dari kegagalan kontruksi;

2. Kebutuhan area parkir kendaraan maupun ruang terbuka di dalam lokasi persil, sanggup kami penuhi sesuai dengan ratio yang ditetapkan bagi kepentingan penggunaan bangunan tersebut.

yang menyatakan,

(____________________)

Materai Rp 6000

PANDUAN GAMBAR TEKNIS HUNIAN RUMAH TINGGAL

MIRYAM ISIR, S.Sos NIP. 196203161987012003