IMB GEDUNG
NAMA :1 Formulir Permohonan
2 Fc. KTP-el
3 Surat Kuasa bermaterai cukup dan FC KTP Pemegang Kuasa (Jika dikuasakan)
4 Dokumen hak atas tanah
5 Surat Kerelaan bermaterai cukup untuk fungsi hunian/ Apabila selain fungsi hunain dengan akta notaliil ( apabila pemohon bukan pemilik tanah )
6 Surat Pernyataan bertanggungjawab atas pekerjaan dari pemilik bangunan (atau pihak ketiga jika diborongkan)
7 Bangunan dengan tidak sederhana / khusus melampirkan : a. FC Dokumen RAB
b. FC Sertifikasi dan surat izin bekerja perencana (Perorangan) c. FC dokumen kontrak (SPK) dan kualifikasi (Badan Hukum)
8 Gambar Rencana Bangunan yang memenuhi ketentuan 1; 500 dan ditandatangani pemilik dan perencana bangunan meliputi :
Gbr situasi Atap
Gbr denah bangunan Instalasi elektrikal Gbr tampak depan,
kanan, kiri, belakang
instalasi sanitasi air bersih dan kotor Gbr potn memanjang,
melintang
Gbr pencegah kebakaran (gdg khusus/kompleks)
Rencana Pondasi Gbr kerja detail accesebility (gdg khusus/kompleks)
9 Gambar konstruksi beton beserta hitungannya ditanda tanggani penanggung jawab konstruksi (utk bangunan 2 lantai keatas)
10 Gambar detail konstruksi baja ditanda tanggani penanggung jawab konstruksi.( untuk konstruksi baja dan bangunan 2 lantai keatas)
11 Dokumen Hasil penyelidikan tanah dari Lab Mekanika Tanah (bangunan 3 lantai keatas)
12 Rekomendasi dari pejabat yg berwenang apabila :
1.berbatasan dg sungai (BBWSO)
2.ketinggian diatas 20 m (Danlanud Adisutjipto) 3.berada di kawasan cagar budaya (BPCB DIY)
4.kegiatan memindah/menutup saluran irigasi (PU Sleman)
5. sudah terbangun 100% (Rekom Kelayakan PU)
6.terjangkau layanana PDAM (Rekom PDAM) 7. berbatasan dengan jalur kereta api (PT.KAI) 8. berbatasan dengan sumber mata air.
Sesuai arahan dari Izin sebelumnya (FC SK RTB) FC SK IPPT NU/ IPPT USAHA
FC. Dokumen Lingkungan (Fungsi Usaha) FC SPT PBB tahun berjalan
Denah, Foto Lokasi / Foto Bangunan
Dokumen dibuat rangkap 3 dimasukkan dalam satu map orange
FORMULIR PERMOHONAN
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG
Nomor : Kepada
Lamp : 1 (satu) bendel Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Hal : Permohonan IMB dan Pelayanan Perizinan Terpadu
Bangunan Gedung Kabupaten Sleman
di Sleman
Kami yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Bangunan Gedung (baru/perubahan fungsi/peningkatan IMB Sementara*) dengan data sebagai berikut :
I. DATA PEMOHON
1. PERORANGAN / BADAN
a. Nama /Direktur /Pengurus :...
b. NIK : ...
c. Alamat Lengkap : ... d. No. Telp/HP/WA : ... e. Jabatan : ... f. Badan/PT/Yayasan/Kop : ...
g. Nomor dan Tanggal :
a. Akta Pendirian : ... b. Akta Perubahan Terakhir :... c. Pengesahan Awal :... d. Pengesahan Perubahan terakhir: ... h. Alamat Badan /Kantor : ...
... i. Nomor Induk Berusaha : ... j. NPWP : ... k. NPWP.D : ... l. Email Aktif : ... 2. KUASA PEMOHON 1. Nama : ... 2. NIK : ... 3. AlamatLengkap : ... : ... 4. No. Telp/HP/WA : ...
II. DATA HAK ATAS TANAH
1. Lokasi tanah yang dimohonkan izin :
a. Nomor/Jalan :... b. Padukuhan :...,RT:...,RW:... c. Desa : ... d. Kapanewon :... 2. Luas Tanah dipergunakan : ... M2
3. Bukti Hak Atas Tanah Yang Dipergunakan a. Status & nomor hak atas tanah;
1) SHM/HGB/Hak Pakai/Letter C/Model D/Model E/SG*)
Nomor : ... Surat Ukur/G.Situasi : ...
2) SHM/HGB/Hak Pakai/Letter C/Model D/Model E/SG*)
Nomor : ... Surat Ukur/G.Situasi : ...
3) SHM/HGB/Hak Pakai/Letter C/Model D/Model E/SG*)
Nomor : ... Surat Ukur/G.Situasi : ... (Diisi Sesuai Dengan jumlah Bukti Hak Atas Tanah Yang Dipergunakan) b. Status penggunaan : Milik sendiri/sewa/kerjasama/pinjam pakai*)
c. Kondisi tanah : sawah/tegal/darat/pekarangan/*)
4. Batas Tanah
1) Utara :...(nama pemilik tanah) 2) Selatan :... (nama pemilik tanah) 3) Barat :... (nama pemilik tanah ) 4) Timur : ... (nama pemilik tanah)
5. Kondisi tanah saat ini : tanah kosong/bangunan rumah tinggal/usaha/
... 6. Izin yang sudah dimiliki : IP/IL/IPPT/Dok. Lingkungan/RTB *) 7. Koordinat Lokasi : ...
III. DATA FUNGSI BANGUNAN
(data sesuai dokumen yang dilampirkan)
1. Fungsi bangunan gedung : (Diisi Sesuai Perda beserta pilihan peruntukannya) a. Fungsi Hunian : rumah tinggal/rumah tingal dan kantor dengan luas
kantor ≥ 50 m2/rumah tinggal dan toko dengan luas
toko ≥ 50 m2/rumah tinggal dan pemondokan ≥ 5
kamar/ pemondokan ≥ 5 kamar/ hostel ≥ 5 kamar/ motel ≥ 5 kamar/ ...
b. Fungsi Keagamaan : Masjid/Mushola/Gereja/Kapel/Pura/Vihara/ Klenteng / ...
c. Fungsi Usaha : rumah tinggal dan toko/kantor/pemondokan/
Gudang/pabrik/laboratorium/bengkel/rumah makan/ hotel/motel/pondok wisata/terminal/ ... ... d. Fungsi Sosial Budaya : gedung kuliah/gedung sekolah/kantor pemerintah/
pelayanan kesehatan/Kebudayaan/prasarana
perumahan/gedung olah raga non komersil/ ... ...
e. Fungsi Khusus : reaktor nuklir/instalasi pertahanan dan keamanan/
...
f. Fungsi Ganda : Condotel/motel/hostel/mall atau hypermall/SPBU/
... 2. Jumlah Kamar
(khusus untuk asrama/pemondokan/hotel/pondok wisata) : ... kamar 3. Jumlah unit (khusus untuk perumahan) : ... unit
4. Luas bangunan : Basement 1 = ...m2, Basement 2 =...m2
Lantai 1 = ...m2, lantai 2 = ...m2
Lantai 3 = ...m2, lantai 4 = ...m2
Lantai 5 = ...m2, lantai 6 = ...m2
Lantai dst = ...m2
5. Bahan Konstruksi
a. Pondasi : Batu bata/batu kali/plat beton/tiang pancang/
...
b. Dinding : Bambu/papan/batu bata/batako/precast
(bata ringan/ ... ...
c. Kusen : kayu kalimantan/kayu jati/aluminium/
...
d. Rangka atap : bambu/kayu/beton/baja/baja ringan/ ...
...
e. Penutup atap : Ijuk/seng/asbes/vlam/beton/ondoline/genteng/
...
f. Penutup Lantai : Tanah/bambu/kayu/semen/tegel/traso/keramik/
IV. PENANGGUNG JAWAB
1. Nama penanggung jawab perencana arsitektur : ... 2. Nama penanggung jawab perencana struktur : ... 3. Nama penanggung jawab pelaksana pembangunan : ... 4. Nama penanggung jawab pengawas pembangunan :………
(melampirkan surat pernyataan bertanggungjawab dan fotokopi sertifikasi keahlian untuk bangunan gedung diatas 3 lantai)
V. LAMPIRAN PERSYARATAN
Untuk melengkapi permohonan, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut: Persyaratan Administrasi: dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga), Satu Rangkap Asli 1. Fotokopi KTP-elektronik pemilik bangunan;
2. Surat kuasa diatas materai cukup apabila pengurusan izin dikuasakan dan fotokopi KTP penerima kuasa;
3. Fotokopi sertipikat hak atas tanah atau bukti hak atas tanah lainnya yang memiliki gambar situasi tanah, dan menunjukkan aslinya atau Surat Keterangan Pendaftaran Tanah (SKPT). Apabila sedang dijaminkan di bank, maka menggunakan surat keterangan dari bank;
4. Fotokopi Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) beserta bukti pelunasannya yang terakhir;
5. Surat kerelaan dari pemegang hak atas tanah apabila bangunan gedung didirikan diatas tanah milik orang lain untuk fungsi hunian; atau akta notariil antara pemohon dengan pemegang hak atas tanah apabila bangunan gedung didirikan diatas tanah milik orang lain untuk fungsi selain hunian;
6. Surat pernyataan bertanggung jawab atas pekerjaan, yang dibuat dengan materai Rp.6000,00 :
a. perencanaan, pelaksanaan, dan pengawasan dari pemilik bangunan apabila pembangunan dikerjakan sendiri atau;
b. perencanaan, pelaksanaan dan pengawasan dari pihak lain apabila pembangunan dikerjakan pihak lain;
7. Bangunan dengan kompleksitas tidak sederhana atau khusus melampirkan :
a. Fotokopi dokumen RAB pekerjaan dari penyedia jasa yang berbadan hukum dan disetujui oleh pemilik bangunan;
b. apabila dilakukan oleh perorangan melampirkan fotokopi sertifikasi dan surat izin bekerja perencana (SIBP) ;
c. apabila dilakukan oleh badan hukum melampirkan fotokopi dokumen kontrak dan kualifikasi bagi penyedia jasa berbadan hukum;
8. Gambar Rencana Bangunan yang memenuhi ketentuan
a. Gambar situasi dengan skala maksimal 1:500;
b. Gambar denah bangunan dengan skala maksimal 1:500;
c. Gambar tampak depan, samping kanan, samping kiri dan belakang dengan skala maksimal 1:500;
d. Gambar potongan memanjang dan melintang bangunan dengan skala maksimal
1:500;
e. Rencana pondasi dengan skala maksimal 1:500;
f. Rencana atap dengan skala maksimal 1:500 disertai perhitungan konstruksi yang ditandatangani penanggungjawab kontruksi, apabila bangunan menggunakan rangka atap baja/baja ringan;
g. Rencana instalasi utilitas/mekanikal-elektrika (MEE) dengan skala maksimal 1:500;
h. Rencana instalasi sanitasi air bersih dan air kotor dengan skala maksimal 1:500; i. Gambar rencana sistem pencegahan kebakaran, khusus bangunan kepentingan
umum dengan kompleksitas tidak sederhana atau khusus;
j. Gambar kerja detail accessibility, bagi bangunan untuk kepentingan umum dengan kompleksitas tidak sederhana atau khusus;
k. Gambar ditandatangani oleh pemilik bangunan dan perencana bangunan;
9. Perhitungan kontruksi dan gambar rencana struktur beton bertulang disertai gambar detail penulangan yang meliputi rencana pondasi, sloof, kolom, balok, plat lantai, tangga serta balok atap dan plat atap jika ada, ditanda tangani penanggung jawab konstruksi, untuk bangunan bertingkat 2 (dua) atau lebih;
10. Perhitungan kontruksi dan gambar rencana struktur baja disertai gambar detail sambungan, ditandatangani penanggungjawab kontruksi untuk bangunan apabila menggunakan konstruksi baja;
11. Dokumen Hasil Penyelidikan Tanah dari Laboratorium Penyelidikan Tanah khusus untuk pembangunan gedung bertingkat 3 (tiga) atau lebih;
12. Rekomendasi dari instansi berwenang apabila bangunan berbatasan langsung dengan sungai atau saluran irigasi;
13. Rekomendasi dari Komandan Pangkalan Udara Adisutjipto bagi bangunan dengan ketinggian di atas 20 m;
14. Rekomendasi dari Balai Pelestarian Cagar Budaya (BPCB) bagi bangunan yang masuk dalam radius Bangunan Cagar Budaya;
15. Izin pemanfaatan bagian-bagian jalan dari pejabat yang berwenang;
Persyaratan Teknis:
1. Bangunan didirikan di atas tanah berstatus Pekarangan (P); 2. Memenuhi Koefisien Dasar Bangunan (KDB);
3. Memenuhi ketentuan sempadan jalan, sungai, parit;
Sleman, ………..
Pemohon IMB,
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ...
NIK
: ...
Alamat
: ...
Selaku pemilik bangunan pada surat permohonan IMB yang berlokasi:
Alamat
: ...
Desa/Kelurahan
: ...
Kepanewon
: ...
Status Penguasaan
Tanah
: ...
Bukti Hak
: ...
Nama Pemilik Tanah
: ...
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Tanah dan bangunan gedung di lokasi tersebut tidak dalam
sengketa/perkara. Oleh karena itu bilamana permohonan Izin Mendirikan
Bangunan ini disetujui dan apabila dikemudian hari ternyata terjadi
sengketa atas tanah dan bangunan, maka kami setuju terhadap surat Izin
Mendirikan Bangunan yang diberikan untuk dibatalkan tanpa menuntut
penggantian atas seluruh biaya atau yang telah dikeluarkan.
2. Apabila sewaktu-waktu Pemerintah Daerah menerapkan peraturan dan
ketentuan berkenaan dengan tata ruang yang berlaku, antara lain berupa
pelaksanaan rencana jalan, pelebaran jalan, penerbitan garis sempadan,
saluran, jalur hijau/ruang terbuka hijau dengan mengikuti ketentuan yang
berlaku, maka kami sanggup dan bersedia:
a. Membongkar sendiri bangunan/bagian bangunan yang terkena
pelaksanaan rencana jalan, pelebaran jalan, penertiban garis sempadan
jalan, dengan mengikuti peraturan yang berlaku.
b. Menyesuaikan penggunaan bangunan terhadap ketentuan peruntukan
tanah lokasi dimaksud berdasarkan ketentuan yang berlaku.
3. Saya bertanggungjawab penuh terhadap bangunan yang berdiri baik
menyangkut kekuatan konstruksi, kekokohan dan kualitas struktur
bangunan serta keselamatan umum di lingkungan sekitarnya dalam
pelaksanaan pembangunan.
4. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan
sah. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah
kami berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. Segala sesuatu yang timbul akibatnya berdirinya bangunan tersebut
merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya.
Yang menyatakan,
Materai Rp. 10.000,-
