SURAT PERMOHONAN IZIN KETENAGALISTRIKAN
DIISI OLEH
PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB
Diisi/Diketik dengan Huruf CetakSaya yang bertanda tangan dibawah ini memohon kepada Bapak untuk dapat kiranya menerbitkan: IUKS Pembangunan/Eksploitasi *) IzinKetenagalistrikanUsaha Jasa Penunjang
IUKU Pembangunan/Eksploitasi *)
Data Perusahaan
Perkiraan energi yang
digunakan
:
Air/Bensin/Solar/IDO/Residu/Gas/Kayu/Batubara/………./….. ……….*)
Penggunaan
:
Utama/Cadangan/Darurat/Sementara *)Kelompok Pemakaian
:
BUMN/BUMD/Koperasi/Swasta/Lembaga Pemerintah/Lainnya*)Alasan Mengajukan
Permohonan
:
:
Data Teknis
Data Mesin Penggerak
:
Generator
:
Catatan : *) coret yang tidak perlu | diberi tanda atau x
F.503-19
Kepada
Gardu : - Jumlah Gardu : Buah
- Jumlah Daya
Terpasang : kVa
- Jumlah Transformator : Buah
Jaringan Transmisi : - Panjang Transmisi : Kms
- Penampang Kawat
Pengantar : mm2
- Penampang Kabel
Tanah : mm2
- Tegangan : Volt
- Bahan Pengantar : Tembaga/Aluminium *)
Jaringan Distribusi : - Panjang Distribusi : Kms
- Penampang Kawat
Pengantar : mm2
- Penampang Kabel Tanah
: mm2
- Tegangan : Volt
- Bahan Pengantar : Tembaga/Aluminium *)
Jangka Waktu Pembangunan
:
Dimulai Tgl:Sambungan Listrik dari
Pihak Lain
:
Ada/Tidak Ada *)- Daya Tersambung : kVa
- Dari Perusahaan :
Jarak Daerah Usaha : - Dari Jaringan Transmisi PLN Terdekat :
Kms
- Dari Jaringan Transmisi PLN Terdekat :
Kms
Berkas Persyaratan
IZIN USAHA KETENAGALISTRIKAN UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI (IUKS)
1. Fotokopi Identitas diri / kartu tanda penduduk penanggung jawab. Ada/Tidak Ada *)
2. Akte pendirian perusahaan. Ada/Tidak Ada *)
3. Gambar tata letak lingkungan. Ada/Tidak Ada *)
4. Gambar denah instalasi. Ada/Tidak Ada *)
5. Gambar diagram garis tunggal instalasi. Ada/Tidak Ada *)
6. Uraian rencana penyediaan dan kebutuhan tenaga listrik. Ada/Tidak Ada *)
7. Persetujuan Studi AMDAL/UKL/UPL. Ada/Tidak Ada *)
8. Membuat Surat Pernyataan di atas kertas materai, bahwa jumlah bahan bakar yang digunakan tidak melebihi perkiraan kebutuhan pembangkit sesuai peruntukannya.
Ada/Tidak Ada *)
IZIN USAHA KETENAGALISTRIKAN UNTUK KEPENTINGAN UMUM (IUKU)
1. Fotokopi identitas diri / kartu tanda penduduk penanggung jawab. Ada/Tidak Ada *)
2. Akte pendirian perusahaan. Ada/Tidak Ada *)
3. Gambar tata letak lingkungan (site plant). Ada/Tidak Ada *)
4. Gambar denah instalasi. Ada/Tidak Ada *)
5. Gambar diagram garis tunggal instalasi. Ada/Tidak Ada *)
6. Uraian rencana penyediaan dan kebutuhan tenaga listrik. Ada/Tidak Ada *)
7. Persetujuan Studi AMDAL/UPL/UKL. Ada/Tidak Ada *)
8. Denah wilayah usaha. Ada/Tidak Ada *)
9. Jadwal pendanaan & pengoperasian Ada/Tidak Ada *)
IZIN JASA PENUNJANG KETENAGALISTRIKAN
1. Fotokopi nomor wajib pokok pajak badan usaha/perorangan. Ada/Tidak Ada *)
2. Sertifikat registrasi perusahaan yang diterbitkan oleh lembaga yang berwenang.
Ada/Tidak Ada *)
3. Daftar riwayat hidup pimpinan badan usaha. Ada/Tidak Ada *)
4. Daftar riwayat hidup penanggungjawab teknik. Ada/Tidak Ada *)
5. Sertifikat penanggungjawab teknik yang sesuai dengan jenis dan penggolongannya.
Ada/Tidak Ada *)
6. Daftar tenaga kerja tetap. Ada/Tidak Ada *)
7. Daftar peralatan kerja dan alat ukur yang berfungsi. Ada/Tidak Ada *)
PENGGANTIAN IZIN KARENA HILANG/RUSAK
1. Bukti identitas diri. Ada/Tidak Ada *)
2. Naskah/Sertifikat izin yang rusak Ada/Tidak Ada *)
3. Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian Ada/Tidak Ada *)
PERUBAHAN/PERPANJANGAN IZIN
Persyaratan untuk perubahan/perpanjangan izin sama dengan pengurusan baru dengan membawa naskah/sertifikat izin asli yang telah habis masa berlakunya
dibatalkan izin yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pakpak Bharat, ………
………... ...
………
Materai 6000
F.503-19.1
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
:
Alamat
:
No. KTP/Paspor
:
Jabatan
:
Pimpinan/Direksi Perusahaan *)Selaku penanggung jawab :
Nama Perusahaan
:
Alamat Perusahaan
:
Jenis Usaha
:
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Mesin pembangkit yang saya mohonkan untuk IUKS/IUKU adalah diperuntukkan bagi penggunaan Utama/Cadangan/Darurat/Sementara yang akan mengkonsumsi bahan
bakar/tahun paling
tinggi... 2. Menyadari bahwa penyimpanan dari pernyataan kami tersebut di atas adalah merupakan
tindakan pelanggaran dengan sanksi.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
