SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN
(MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR *)
DIISI OLEH
PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB
Diisi/Diketik dengan Huruf Cetak
Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan
(Mikro/Kecil/Menengah/Besar*)
SIUP Baru
Pendaftaran Ulang, Perubahan dan/atau Penggantian SIUP*)
I. Identitas
Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab *)
1.
Nama
:
2.
Alamat tempat tinggal
:
3.
Tempat/tanggal lahir
:
-
-4.
Nomor Telp/Fax.
:
F A X :
5.
Nomor KTP/Paspor
:
6.
Kewarganegaraan
: WNI/WNA *)
II. Identitas Perusahaan
1.
Nama Perusahaan
:
2.
Alamat Perusahaan
:
3. Alamat Usaha
:
- Jalan
:
- Dusun
:
- Desa
:
- Kec.
:
4.
Nomor Telp/Fax
:
F A X :
5.
Kode Pos
:
6.
NPWP
:
7.
Status
:
PMA/PMDN/Lain-lain*)
III. Legalitas
Perusahaan
Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma/UD/PO/BUL*)
1. Akta Pendirian
a.
Nomor & Tanggal Akta:
-
-b.
Nomor & TanggalPengesahan
:
-
-2. Akta Perubahan
a.
Nomor & Tanggal Akta:
-
-b.
Nomor & TanggalPengesahan
:
-
-IV. Kekayaan Bersih dan
Saham
Nilai kekayaan Bersih Perusahaan,
(tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha)
:
Rp.
-Saham (Khusus Untuk Penanam Modal
Asing)
a. Total Nilai Saham
:
Rp.
-b.
Komposisi Kepemilikan Saham
- Nasional
:
%
- Asing
:
%
V. Kegiatan Usaha
1. Kelembagaan
:
F.503-13
Kepada
Yth. Bapak Bupati Pakpak Bharat
c.q. Kepala Kantor Pelayanan
Perizinan
Satu Pintu dan Penanaman
Modal
di
Salak
2. Kegiatan usaha (KBLI)
:
3. Barang/jasa dagangan
utama
:
VI. Berkas Persyaratan (
Lihat Halaman
Belakang
)
Demikian Surat permohonan SIUP ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan SIUP yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pakpak Bharat, ………..
………...
………
…
BERKAS PERSYARATAN
BERKAS PERMOHONAN IZIN BARU
PERSEROAN TERBATAS
1)
Fotokopi Akta notaris pendirian perusahaan.2)
Fotokopi Surat pengesahan badan hukum dari Menteri Kehakiman bagi.3)
Fotokopi KTP pemilik/Direktur Utama penanggungjawab perusahaan.4)
Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan. 5) Fotokopi Surat Izin Gangguan (HO).6)
Pas Foto 3 x 4 cm (2 Lembar).7) Surat rekomendasi dari Instansi terkait.
Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*)
KOPERASI
1) Fotokopi akta pendirian koperasi yang telah disahkan dari instansi yang berwenang.
2) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pimpinan atau penanggung jawab perusahaan.
3) Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). 4) Fotokopi Surat Izin Gangguan (HO). 5) Pas Foto 3 x 4 cm (2 Lembar).
6) Surat rekomendasi dari Instansi terkait.
Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*)
PERSEROAN KAMANDITER
1) Fotokopi akta pendirian perusahaan/akta notaris telah didaftarkan pada pengadilan negeri.
2) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik atau penanggung jawab perusahaan. 3) Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan.
4) Fotokopi Surat Izin Gangguan (HO). 5) Pas Foto 3 x 4 cm (2 Lembar).
Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*)
PERUSAHAAN PERORANGAN
1) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik atau penanggung jawab perusahaan. 2) Fotokop Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan.
3) Fotokopi Surat Izin Gangguan (HO). 4) Pas Foto 3 x 4 cm (2 Lembar).
Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*)
PERMOHONAN PENDAFTARAN ULANG/PERPANJANGAN
- Fotokopi KTP.
- SIUP Asli.
- Neraca Perusahaan (tahun terakhir khusus untuk Perseroan Terbatas).
- Pas Foto 3 x 4 cm (2 Lembar).
Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*)
PERMOHONAN PEMBUKAAN KANTOR CABANG/PERWAKILAN PERUSAHAAN
- Fotokopi SIUP Kantor Pusat Perusahaan yang telah dilegalisir oleh Pejabat Penerbit SIUP.
- Fotokopi dokumen pembukaan Kantor Cabang/Perwakilan Perusahaan.
- Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP).
- Surat Penunjukkan sebagai Penanggungjawab Kantor Cabang/Perwakilan Perusahaan;
- Surat Pernyataan dari Pemohon tentang lokasi usaha Kantor Cabang/Perwakilan Perusahaan.
- Foto Pemilik atau Penanggungjawab Perusahaan ukuran 3x4 cm (2 lembar).
Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*)
PERMOHONAN PERUBAHAN
- Fotokopi KTP.
- SIUP Asli.
- Neraca Perusahaan (tahun terakhir khusus untuk Perseroan Terbatas).
- Data pendukung perubahan.
- Foto Pemilik atau Penanggungjawab Perusahaan ukuran 3x4 cm (2 lembar).
Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*)
PERMOHONAN PENGGANTIAN
SIUP HILANG
- Fotokopi KTP.
- Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian.
- Fotokopi SIUP yang lama (apabila ada).
- Foto Pemilik atau Penanggungjawab Perusahaan ukuran 3x4 cm (2 lembar).
Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*)
SIUP RUSAK
- Fotokopi KTP.
- SIUP Asli.
- Foto Pemilik atau Penanggungjawab Perusahaan ukuran 3x4 cm (2 lembar).
Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*)
