SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK)
DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG
JAWAB
Diisi/Diketik dengan Huruf Cetak
Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi/Jasa Konsultan*)
1. Permohonan Izin Baru :
2. Permohonan Pendaftaran Ulang, Perubahan dan/atau
Penggantian Izin*) :
I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab *)
1. Nama
:
2. Alamat tempat tinggal
:
3. Desa/Kelurahan
:
4. Kecamatan
:
5. Kabupaten/Kota
:
6. Tempat/tanggal lahir
:
--7. Nomor Telp/Fax.
:
F A X :8. Nomor KTP/Paspor
:
9. Kewarganegaraan : WNI/WNA *)
II. Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan
:
2. Alamat Perusahaan
:
3. Kelurahan/Desa
:
4. Kecamatan
:
5. Kabupaten : PAKPAK BHARAT
6. Nomor Telp/Fax
:
F A X :7. Kode Pos
:
8. Status : PMA/PMDN/Lain-lain*)
9. NPWP
:
- - - --III. Legalitas Perusahaan
Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma/Lain-Lain*)
1. Akta Pendirian
a. Nomor & Tanggal Akta
:
--b. Nomor & Tanggal
Pengesahan
:
-
-2. Akta Perubahan
F.503-15
Kepada
Yth. Bapak Bupati Pakpak Bharat c.q. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan
a. Nomor & Tanggal Akta
:
--b. Nomor & Tanggal
Pengesahan
:
--IV. Bidang Pekerjaan/Lingkup Perencanaan/Lingkup Pengawasan
Bidang
Pekerjaan Lingkup Perencanaan Lingkup Pengawasan Grade
Sipil Jasa Survey Jasa Inspeksi/Supervisi
Arsitektur Jasa Testing Laboratorium Jasa Testing Laboratorium
Mekanikal Jasa Perencanaan Umum & Strudi Mikro
Lainnya Jasa Manajemen Konstruksi
Elektrikal Studi Kelayakan Jasa Manajemen Proyek
Tata Lingkungan Jasa Perencanaan Teknik, Operasi & Pemeliharaan
Jasa Bantuan & Teknis
Jasa Penelitian
Jasa Manajemen Konstruksi
Jasa Manajemen Proyek
V. Berkas Persyaratan (Lihat Halaman Belakang)
BERKAS PERSYARATAN
BARU
1.
Foto copy akta notaris pendirian perusahaan : Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma/Lain2*)dilegalisir.
Ada/Tidak Ada *)
2.
Foto copy Akte Tanah/Bangunan Kantor dilegalisir. Ada/Tidak Ada *)3.
Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik/Direktur Utama/Penanggung Jawab perusahaan.Ada/Tidak Ada *)
4.
Kekayaan Bersih Badan usha dan Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dilegalisir. Ada/Tidak Ada *)5.
Foto copy Tanda Daftar Perusahaan dilegalisir. Ada/Tidak Ada *)6.
Foto copy Izin Gangguan (HO) dilegalisir. Ada/Tidak Ada *)7.
Foto copy Sertifikat Badan Usaha (SBU) dilegalisir. Ada/Tidak Ada *)8.
Foto copy Ijasah Tenaga Ahli Bidang Jasa Konstruksi dan Tenaga Administrasi dilegalisir. Ada/Tidak Ada *)9.
Foto copy Surat Dukungan dari Bank (Referensi Bank). Ada/Tidak Ada *) 10. Bukti Kepemilikan Peralatan/Dukungan Penyedia Peralatan dari Perusahaan Penyewaan AlatKerja Konstruksi. Ada/Tidak Ada *)
11. Bukti Pengalaman Kerja Perusahaan atau Kompetensi Manajerial berkaitan dengan sistem jaminan
mutu pekerjaan konstruksi.
Ada/Tidak Ada *)
12.
Pas foto ukuran 3x4 cm sebanayak 3 lembar. Ada/Tidak Ada*)PERPANJANGAN/DAFTAR ULANG/PENGGANTIAN*)
1.
IUJK Asli . Ada/Tidak Ada *)2.
Akte Perubahan (jika ada).3.
Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik/Direktur Utama/Penanggung Jawab perusahaan.Ada/Tidak Ada *) Ada/Tidak Ada *)
4.
Fotocopy Sertifikat Badan Usaha (SBU) bila perlu.5.
Pas foto ukuran 3x4 cm sebanayak 3 lembar.6.
Fotocopy IUJK Asli dan/atau Surat Keterangan Hilang (jika hilang).Ada/Tidak Ada *) Ada/Tidak Ada *)
FORMAT LAPORAN NERACA BADAN USAHA
NERACA BADAN USAHA
PER 31 DESEMBER ……….AKTIVA PASIVA
I. AKTIVA LANCAR
IV
. HUTANG JANGKA PENDEK
Kas Rp. Hutang Dagang Rp.
Bank Rp. Hutang Pajak Rp.
Piutang Rp. Hutang Lainnya Rp.
Persediaan Barang Rp. Jumlah (IV) Rp.
Pekerjaan dalam Proses Rp.
Jumlah (I) Rp. V. HUTANG JANGKA PANJANG Rp.
II. AKTIVA TETAP
Peralatan dan Mesin Rp.
V I.
KEKAYAAN BERSIH
(I+II+III)-(IV+V) Rp.
Inventaris Rp.
Bangunan Rp.
Jumlah (II) Rp.
III. AKTIVA LAINNYA Rp.
JUMLAH Rp. JUMLAH Rp.
Pakpak Bharat,
……….
……… ….
……… ….
Catatan : *) coret yang tidak perlu | diberi tanda atau x
Materai 6000
DATA PERALATAN
No Jenis Peralatan Jumlah PembuatanTahun Kapasitas
Kepemilikan
Kondisi PeralatanLokasi Milik
Sendiri
Sewa
………. PERALATAN
No PeralatanJenis Jumlah PembuatanTahun Kapasitas Kepemilikan Kondisi PeralatanLokasi Milik Sendiri Sewa
1 Beko Sorong Dozer (Tractor) Dump Truck Genset
Milik Sendiri
-Milik Sendiri Milik Sendiri
Sewa
Salak, 30 Mei 2010
………. Materai6000
Contoh : Laporan Neraca Badan Usaha
NERACA BADAN USAHA PER 31 DESEMBER 2009
AKTIVA PASIVA
IV. AKTIVA LANCAR IV. HUTANG JANGKA PENDEK
Kas Rp. 3.000,- Hutang Dagang Rp
.
0,-Bank Rp. 5.000,- Hutang Pajak Rp
.
0,-Piutang Rp. 0,- Hutang Lainnya Rp
.
0,-Persediaan Barang Rp. 5.000,- Jumlah (IV) Rp
.
0,-Pekerjaan dalam Proses Rp.
0,-Jumlah (I) Rp. 13.000,- V. HUTANG JANGKA
PANJANG
Rp .
0,-V. AKTIVA TETAP
Peralatan dan Mesin Rp. 50.000,- VI
.
KEKAYAAN BERSIH (I+II+III)-(IV+V)
Rp .
133.00
0,-Inventaris Rp.
30.000,-Bangunan Rp.
40.000,-Jumlah (II) Rp. 120.000,-VI. AKTIVA LAINNYA Rp.
0,-JUMLAH Rp. 133.000,- JUMLAH Rp
. 133.00
0,-Salak, 31 Desember 2009 CV.
