Formulir IPTB_terbaru

No. /

(Nama Perusahaan BilaMerupakanBadan Usaha)

AlamatPemohon :

(Alamat Perusahaan BilaMerupakanBadanHukum)

No. Telepon/HP : PERSYARATAN

1 Formulir permohonan pengajuan

2 Fotokopi Ijazah yang dilegalisir atau membawa ijazah asli untuk diperlihatkan

3 Fotokopi KTP pemohon yang masih berlaku

4 Fotokopi Kartu Tanda Anggota Asosiasi Profesi tahun berlaku (dengan menunjukan aslinya)

5 Rekomendasi dari Asosiasi Profesi (mencantumkan bidang pekerjaan dan golongan)

6 Fotokopi Sertifikat Keahlian

7 Fotokopi NPWP

8 Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar latar belakang merah

9 IPTB asli yang sudah habis masa berlakunya (untuk perpanjangan)

10 Surat Keterangan Bekerja

11 Surat Kuasa (bermaterai) dan fotokopi KTP yang dikuasakan

12 Rekomendasi dari Dinas Penataan Kota Provinsi DKI Jakarta sesuai PERGUB 146 Tahun 2015

(setelah dilakuka wawancara)

13 Formulir Isian

14 Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran Dokumen (materai 6000)

CATATAN

N O

LANGKAH PROSEDUR PARAF TGL

DITERIMA

PARAF KETERANGAN

1 BIDANG PELAYANAN ADMINISTRASI

Staf Pelayanan Administrasi Koordinator Pelayanan Administrasi Kabid Pelayanan Administrasi

2 BIDANG PELAYANAN TEKNIS

Koordinator Pelayanan Teknis 4 SEKRETARIS DPM & PTSP 5 KEPALA DPM & PTSP

KPTSP KOTA/KAB/SATLAK KEC/SATLAK KEL/SKPD UKPD LAIN *)

KET FO TEKNIS TU LAIN KASAT

*) Pilihsalahsatu

No. Jakarta,

Yth. Kepala DPM & PTSP Provinsi DKI Jakarta di Jakarta

Dengan hormat,

Bersama ini saya mengajukan permohonan :

IPTB Baru (DPM & PTSP) vIPTB Perpanjangan (DPM & PTSP)

DATA PEMOHON NamaPemohon :

(Nama Perusahaan Bila Merupakan Badan Usaha)

AlamatPemohon : No. Telepon/HP :

BidangKeahlian : vArsitektur Instalasi (LAL) Instalasi (TUG) Konstruksi Instalasi (SDP)

Instalasi (LAK) Instalasi (TDG)

BidangPekerjaan : Perencana PengawasPelaksana PengkajiTeknis Pemelihara

Dan saya lampirkan Persyaratan permohonan IPTB yaitu sebagai berikut : PERSYARATAN

1 Formulir permohonan pengajuan

2 Fotokopi Ijazah yang dilegalisir atau membawa ijazah asli untuk diperlihatkan 3 Fotokopi KTP pemohon yang masih berlaku

4 Fotokopi Kartu Tanda Anggota Asosiasi Profesi tahun berlaku (dengan menunjukan aslinya) 5 Rekomendasi dari Asosiasi Profesi (mencantumkan bidang pekerjaan dan golongan) 6 Fotokopi Sertifikat Keahlian

7 Fotokopi NPWP

8 Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar latar belakang merah 9 IPTB asli yang sudah habis masa berlakunya (untuk perpanjangan) 10 Surat Keterangan Bekerja

11 Surat Kuasa (bermaterai) dan fotokopi KTP yang dikuasakan

12 Rekomendasi dari Dinas Penataan Kota Provinsi DKI Jakarta sesuai PERGUB 146 Tahun 2015 (setelah dilakukan wawancara)

13 Formulir Isian

14 Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran Dokumen (materai 6000) Permohonan ini saya ajukan untuk disetujui, atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Hormat Saya, Yang mengajukan

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS PENANAMAN MODAL & PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Jl. Kebon Sirih Nomor 18 Blok H Lantai 18. Kode Pos : 10110 Formulir Permohonan Isian Izin Pelaku Teknis Bangunan Catatan : Permohonan dapat diproses

1 Nama Lengkap 2 Tempat, Tanggal Lahir 3 Alamat

- Kelurahan - Kecamatan - Wilayah - Provinsi

4 Kartu Tanda Penduduk - Nomor

- Dikeluarkan di

- Berlaku sampai tanggal 5 Pendidikan

- SD - SMP - SMA

- Sekolah Tinggi - S1 - S2 - S3 Assosiasi Profesi 7 Sertifikat keahlian

- Nomor

- Klasifikasi dan Kualifikasi - Berlaku sampai

8 Pengalaman Bekerja Nama Instansi/Perusahaan Alamat Tahun Jabatan

9 Pengalaman Proyek Nama dan Jenis Proyek Lokasi Lantai Tahun

TERLAMPIR

Hormat Saya, Yang mengajukan

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang Bertandatangan di bawahini :

Nama

:

Alamat

:

Sebagai

:

Perencana Bangunan Gedung

a. Bidang keahlian :

b. Bidang Pekerjaan :

c. Golongan

:

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan perpanjangan/pemuktahiran

data/pengaktifan kembali ini adalah

Benar dan Sah.

2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen – dokumen yang telah kami

berikan tidak benar, maka bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan

ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak

manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,

S U R A T K U A S A

Yang bertanda tangan di bawahini :

Nama

:

Alamat

:

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

N a m a

:

NIK

:

Alamat

:

Untuk melakukan Pengurusan Perpanjangan SIPTB (SuratIzin Pelaku Teknis Bangunan) atas

nama;

ke Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (BPTSP) Provinsi DKI

JakartaJl. Kebon Sirih Nomor 18 Blok H Lantai 18 Jakarta 10110.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,

Yang menerima kuasa,

Yang memberikan kuasa,