Formulir Pendaftaran S2 | UAJY Formulir S2 new

(1)

NO. PENDAFTARAN

( Diisi oleh petugas )

FORMULIR PENDAFTARAN

UNIVERSITAS ATMA JAYA YOGYAKARTA

Program Pascasarjana

฀

Program Magister Ilmu Komunikasi

฀

Program Magister Manajemen

฀

Program Magister Teknik Sipil

฀

Program Magister Ilmu Hukum

฀

Program Magister Teknik Informatika

฀

Program Magister Teknik Arsitektur

Kampus Bonaventura Jl. Babarsari 43, Yogyakarta 55281 Kotak Pos 1086

Telp. (0274) 487711 Psw. 3211, 3212, 3208 Fax. (0274) 485225

Email:

[email protected]

(2)

SYARAT-SYARAT PENDAFTARAN

1. Mengisi blangko / formulir pendaftaran dengan menggunakan ballpoint berwarna hitam.

Tulisan dengan huruf cetak kapital.

2. Biaya pendaftaran dan seleksi masuk sebesar Rp 250.000,00 (Dua ratus lima puluh ribu

rupiah).

Pembayaran melalui:

Bank BNI : 003 923 9647

Bank BRI : 024 501 000 864 301 Bank CIMB NIAGA : 287 01 00041 00 6

a.n. Yayasan Slamet Rijadi Yogyakarta / Universitas Atma Jaya Yogyakarta

3. Berkas pendaftaran yang telah diisi dikirim atau disampaikan langsung ke :

Bagian Informasi dan Administrasi Pendaftaran – Kantor Admisi dan Akademik Universitas Atma Jaya Yogyakarta

Jln. Babarsari 44, Yogyakarta 55281

Telp : 0274-487711 ext 2222, 2131 Hp : 0852 9000 2222 Email: [email protected]

Disertai dengan :

a. Fotokopi Akte Kelahiran / Surat Kelahiran / Surat Kenal Lahir yang telah dilegalisir

sebanyak 2 lembar.

b. Pas photo terbaru berwarna (berjas, berdasi) dengan ukuran 4x6 cm dan 3x4 cm,

masing-masing sebanyak 2 lembar.

c. Fotokopi Ijazah / Keterangan Lulus yang telah dilegalisir sebanyak 2 lembar.

d. Fotokopi Transkrip Nilai Akademik yang telah dilegalisir sebanyak 2 lembar.

e. Mahasiswa Warga Negara Asing harus melampirkan:

 Surat Ijin studi dari Kementrian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi Republik

Indonesia.

 Bagi Lulusan Luar Negeri melampirkan penyertaan ijazah dari DIKTI.

f. Foto kopi surat keterangan ralat ijazah (bila ada kesalahan penulisan nama).

(3)

I. DATA PRIBADI

(Tidak perlu diisi bila

sama dengan diatas)

Kelurahan :

Kecamatan :

(4)

Propinsi :

KodePos :

Telp :

HP :

15.Penerima KPS : Tidak Ya No KPS :

(Kartu Perlindungan Sosial)

16.Alamat Kantor : (bagi yang sudah bekerja)

Kelurahan :

Kecamatan :

Kab / Kodya :

Propinsi :

KodePos :

Telp :

(5)

17.DATA ORANG TUA / WALI

A. AYAH

Nama Lengkap Ayah Kandung :

Tanggal Lahir : Umur : th

Alamat :

Telpon / HP :

Alamat E-mail :

Pendidikan terakhir Ayah :

Pekerjaan Ayah :

Pangkat/Jab./Gol. Ayah :

Instansi Ayah :

Penghasilan Ayah :

Jumlah orang yang menjadi tanggungan orang tua : orang

Kode Pos :

Tidak lulus SD

Kurang dari Rp 500.000,-

Rp 500.000,- s/d Rp 999.999,-

Rp 1.000.000,- s/d Rp 1.999.999,-

Rp 2.000.000,- s/d Rp 4.999.999,-

Rp 5.000.000,- s/d Rp 20.000.000,-

(6)

B. IBU

Pendidikan terakhir Ibu :

Pekerjaan Ibu :

Pangkat/Jab./Gol. Ibu :

Instansi Ibu :

Penghasilan Ibu :

Kode Pos :

Tidak lulus SD

Karyawan Swasta

Sudah Meninggal

Nelayan

Petani

Tidak Bekerja

Peternak

Buruh

Lainnya

Pensiunan

Wiraswasta

Rp 500.000,- s/d Rp 999.999,-

Rp 1.000.000,- s/d Rp 1.999.999,-

Rp 2.000.000,- s/d Rp 4.999.999,-

Rp 5.000.000,- s/d Rp 20.000.000,-

(7)

C. WALI (Diisi jika biaya kuliah ditanggung oleh wali)

Pendidikan terakhir Wali :

Pekerjaan Wali :

Pangkat/Jab./Gol. Wali :

Instansi Wali :

Penghasilan Wali :

Jumlah orang yang menjadi tanggungan Wali : orang

Kode Pos :

Tidak lulus SD

Karyawan Swasta

Sudah Meninggal

Nelayan

Petani

Tidak Bekerja

Peternak

Buruh

Lainnya

Pensiunan

Wiraswasta

Rp 500.000,- s/d Rp 999.999,-

Rp 1.000.000,- s/d Rp 1.999.999,-

Rp 2.000.000,- s/d Rp 4.999.999,-

Rp 5.000.000,- s/d Rp 20.000.000,-

(8)

18.KEBUTUHAN KHUSUS (bila ada)

CALON MAHASISWA :

AYAH :

IBU :

Tuna Netra

Tuna Rungu

Tuna Grahita

Tuna Wicara

Tuna Daksa

Lainnya

Tuna Rungu

Tuna Grahita

Tuna Daksa

Lainnya

Tuna Netra Tuna Wicara

Tuna Rungu

Tuna Grahita

Tuna Daksa

Lainnya

(9)

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri:

No. Tingkat Nama Lembaga Pendidikan Program Studi Tahun Lulus

1. Sarjana

2. Pascasarjana

3. Lain-lain

2. Kursus / Latihan di dalam dan di luar negeri yang relevan:

No. Nama Kursus/Latihan Durasi

(tahun) Tahun Tempat

3. Tes-tes yang pernah diikuti:

No. Jenis–Jenis Tes Score Bulan & Tahun Tes 1. TOEFL International

2. TOEFL Institutional 3. G M A T

4. G R E 5. T P A 6. Lain-lain

4. Penguasaan Program Komputer:

No. Program No. Program

1. 4.

2. 5.

(10)

III. PEKERJAAN

Tuliskan pengalaman kerja Saudara secara kronologis :

No. Nama Instansi Masa Kerja Jabatan

IV. TUJUAN MENGIKUTI PROGRAM (

harus diisi

_):

___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Mengetahui Informasi Pascasarjana dari :



Media Cetak / Surat Kabar

: ...



Media Elektronik

:

a. Radio ...

b. Televisi ...

c. Internet ...

(11)

V. LAIN-LAIN

Program Studi dan Konsentrasi yang diminati:

 Program Studi Ilmu Komunikasi

 Manajemen Komunikasi Korporat

 Manajemen Media

 Manajemen Komunikasi Publik

 Program Studi Magister Manajemen

 Program Studi Magister Teknik Sipil

 Manajemen Konstruksi

 Struktur

 Transportasi

 Program Studi Magister Ilmu Hukum

 Hukum Bisnis

 Hukum Agraria

 Hukum Ketatanegaraan

 Litigasi

 Program Studi Magister Teknik Informatika

 Soft Computing

 Mobile Computing

 Enterprise Information System

 Program Studi Magister Teknik Arsitektur

(12)

KETERANGAN SUMBER BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Peserta :

______________________________________________________________

Sponsor (bila ada) :

______________________________________________________________

Alamat sponsor/peserta :

______________________________________________________________

Menyatakan bahwa apabila saya diterima menjadi mahasiswa Program Pascasarjana

Universitas Atma Jaya Yogyakarta pada Program Studi Magister ...,

T.A. .../... maka :

Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di UAJY

Sponsor yang menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di UAJY

………. , ...

Mengetahui/Menyetujui Sponsor,

……….

Pendaftar,