FORMULIR PERMOHONAN
IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB)
( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik )
Banyuwangi, ...
Kepada
Yth. Bupati Banyuwangi
c.q. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Kabupaten Banyuwangi
di- Perihal : Permohonan Ijin Mendirikan
Bangunan Gedung (IMB) BANYUWANGI
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ...
Tempat & Tanggal lahir : ...
Pekerjaan / Jabatan : ...
Nomor KTP : ...
Alamat Rumah & No. Telp. : ...
...
Dalam rangka pelaksanaan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor : 24/PRT/M/2007 Tanggal 9 Agustus 2007 tentang Pedoman Teknis Izin Mendirikan Bangunan Gedung, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk :
Mendirikan bangunan gedung baru Pelestarian / pemugaran
Merubah / renovasi Merobohkan
Memperbaiki / rehabilitasi untuk dan atas nama :
Nama pemilik/instansi/perusahaan*) : ...
Alamat kantor & Nomor Telepon : ...
...
Sesuai ketentuan yang berlaku, bersama ini kami lampirkan persyaratan untuk mengajukan permohonan antara lain :
1. Fotocopy KTP yang masih berlaku ;
2. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan (dilampirkan bagi yang berbadan hukum) ; 3. Fotocopy surat bukti hak atas tanah (Sertipikat/Akta Jual Beli/Kutipan Letter C) ; 4. Surat Ijin Peruntukan Penggunaan Tanah (SIPPT) atau Ijin Lokasi (dilampirkan
bagi bangunan gedung yang menempati luas tanah 500 m2 atau lebih ) ;
5. Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah ( dilampirkan bagi bangunan gedung yang didirikan di atas tanah milik orang lain ) ;
6. Surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga ( dilampirkan bagi bangunan gedung bertingkat dan atau tempat usaha) ;
7. Surat Kuasa (dilampirkan apabila penandatanganan permohonan dilakukan oleh penanggung jawab perencanaan arsitektur selaku pelaksana pengurusan PIMB resmi (authorized person)) ;
8. Fotocopy bukti pelunasan PBB tahun terakhir ;
9. Dokumen rencana teknis bangunan gedung dan atau gambar rencana bangunan lengkap.
Demikian permohonan Ijin Mendirikan Bangunan Gedung ini kami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku.
Pemohon / Penanggung Jawab,
...
Materai Rp. 6000,-
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
Beri tanda contreng 5 untuk yang dimaksud
Diisi oleh Pemohon
LAMPIRAN PERMOHONAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) DAFTAR ISIAN
1. Keterangan Pemohon
a. Nama Lengkap : ...
b. Tempat & Tanggal Lahir : ...
c. Pekerjaan / Jabatan : ...
d. Alamat Rumah : ...
...
Nomor Telepon : ...
e. Nomor Kartu Identitas / KTP : ...
2. Keterangan Pemilik
a. Nama Pemilik / Instansi / Perusahaan : ...
b. Alamat Kantor : ...
...
Nomor Telepon : ...
Nomor Faximil : ...
E-mail : ...
c. Penanggung jawab kegiatan : ...
3. Keterangan Bangunan
a. Bangunan Gedung
(1) Nama bangunan gedung : ...
(2) Jenis bangunan gedung : ...
(3) Fungsi utama : ...
(4) Fungsi tambahan : ...
b. Lokasi Bangunan
(1) Lokasi terletak di tepi jalan : ...
(2) Lingkungan / Dusun : ... RT... RW...
(3) Desa / Kelurahan : ...
(4) Kecamatan : ...
(5) Kabupaten : Banyuwangi
c. Jumlah dan Luas Lantai Bangunan
(1) Bangunan Gedung Fungsi Utama : ... lantai, Luas total : ... m2
(2) Bangunan Gedung Fungsi
Tambahan / Penunjang
: ... lantai, Luas total : ... m2
: Dikomersilkan d. Penggunaan Bangunan
Tidak Dikomersilkan e. Umur dan Kualitas Bangunan : Permanen
Semi Permanen Tidak Permanen : Di dalam kota
f. Wilayah
Di luar kota
g. Status Bangunan : Bangunan Milik Pemerintah
Bangunan Milik Swasta / Non Pemerintah Bangunan Milik Pribadi / Masyarakat h. Bahan bangunan yang digunakan
(1) Alas / Pondasi bangunan : Batu Merah / Batu Kali / Kerangka Kayu*) (2) Rangka/ Kolom / Pilar bangunan : Batu Merah / Beton / Baja / Kayu*)
(3) Dinding : Gedek / Papan Kayu / Batu Merah / Asbes*)
(4) Lantai : Plesteran PC / Tegel Beton / Rabat / Keramik*)
(5) Rangka Atap : Kayu / Baja / Beton*)
(6) Penutup Atap : Genteng / Seng Gelombang / Asbes Gelombang / Genteng Keramik*)
4. Keterangan Tanah
a. Peruntukan sesuai Keterangan
Rencana Kota : ...
b. Luas Tanah : ... m2
c. Status Hak Tanah : Hak Milik Hak Pakai
Hak Guna Bangunan
Hak Milik Adat / Tanah Yasan Tanah Kas Desa
Tanah Negara
Sewa, jangka waktu ... (...) tahun Terhitung mulai ... s.d. ...
d. Bukti Kepemilikan Tanah : Sertipikat Hak ...
Nomor : ... Tahun ...
GS/SU No. ... Tgl. ...
Pemegang Hak a.n. ...
Akta ...
Nomor : ...Tgl. ...
PPAT/Notaris : ...
Pemegang Hak a.n. ...
Kutipan Letter C Desa ...
Kec. ...Tgl ...
Petok No. ... Persil No. ……Kelas ...
Pemegang Hak a.n. ...………....
e. Batas-batas tanah
- Sebelah Utara : ...
- Sebelah Timur : ...
- Sebelah Selatan : ...
- Sebelah Barat : ...
5. Penyedia Jasa Perencanaan
a. Nama Perusahaan : ...
b. Alamat Perusahaan : ...
...
c. Nama penanggung jawab
perusahaan : ...
d. Nama penanggung jawab
perencanaan arsitektur : ...
- Nomor Sertifikat Keahlian : ...
e. Nama penanggung jawab
perencanaan struktur : ………
- Nomor Sertifikat Keahlian : ...
f. Nama penanggung jawab utilitas
(mekanikal / elektrikal) : ………
- Nomor Sertifikat Keahlian : ………
g. Lain-lain ……….. : ………...………
6. Rencana waktu pelaksanaan konstruksi : ………...
7. Perkiraan biaya pembangunan : ………
Kami menyatakan bahwa data yang diisikan adalah benar dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan, termasuk dokumen terlampir dan yang disusulkan kemudian yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari permohonan ini.
Banyuwangi, ...
Mengetahui, Kepala Desa / Kelurahan
...
Pemohon / Penanggung Jawab
...
Camat,
……….
………
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
Beri tanda contreng ; untuk yang dimaksud
KUTIPAN LETTER C
PROPINSI : JAWA TIMUR
KABUPATEN : BANYUWANGI
KECAMATAN : DESA / KELURAHAN :
ATAS NAMA :
NO. PETOK :
NO. PERSIL KELAS LUAS (m2) KETERANGAN
Banyuwangi, ...
Kepala Desa / Kelurahan
...
SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
Umur : ...
Alamat : ...
...
Pekerjaan : ...
adalah pemilik sebidang tanah darat / sawah
*)yang terletak di Desa / Kelurahan
*)..., Kecamatan ..., Kabupaten Banyuwangi tercantum dalam Sertipikat Hak ... Nomor : ... Tahun ... Gambar Situasi/Surat Ukur No... Tanggal .../ Akta ... Nomor :... Tanggal ...
Notaris / PPAT : ... / Kutipan Letter C Desa/Kelurahan
………. Kecamatan ……… Kabupaten Banyuwangi Tanggal
……… Petok No. ... Persil No. ... Kelas …….
*)Luas tanah ... m
2. Dengan ini menyatakan tidak keberatan atau setuju apabila di atas tanah tersebut akan didirikan bangunan oleh Saudara :
Nama : ...
Umur : ...
Alamat : ...
...
Pekerjaan : ...
dengan status Hak Pakai / Hak Guna Usaha / Hak Sewa
*)dalam jangka waktu ...
(...) tahun terhitung mulai tanggal ... s.d. ...
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari dinyatakan tidak benar oleh Pemerintah, kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.
Banyuwangi, ...
Yang Menyatakan,
...
Materai Rp. 6000,-
Mengetahui,
Kepala Desa / Kelurahan ...
...
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA
Memenuhi permintaan
Nama : ...
Umur : ... tahun
Pekerjaan : ...
Alamat : ...
...
yang akan mendirikan / merobohkan
*)bangunan tempat usaha / gedung bertingkat *
)...
yang didirikan di atas tanah seluas ... m
2, tercantum dalam Sertipikat ... Nomor : ... Tahun ...Gambar Situasi/ Surat Ukur Nomor:
... Tanggal .../ Akta ... Nomor : ... Tanggal ... Notaris / PPAT : ... / Kutipan Letter C Desa/Kelurahan ...
Kecamatan ... Kabupaten Banyuwangi Tanggal ... Petok No.
... Persil No. ... Kelas ...
*)terletak di jalan ...
Desa/Kelurahan ... Kecamatan ... Kabupaten Banyuwangi.
Dengan ini kami para tetangga sekitar menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami
tidak keberatan atau setuju atas kegiatan tersebut.Demikian pernyataan ini kami buat untuk persyaratan permohonan Ijin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB), Jenis bangunan tempat usaha dan gedung bertingkat .
1. Sebelah Utara : ... 1) ...
2. Sebelah Timur : ... 2) ...
3. Sebelah Selatan : ... 3) ...
4. Sebelah Barat : ... 4) ...
Banyuwangi, ...
Ketua RT ...
...
Yang Menyatakan ...
...
Mengetahui, Camat
...
...
Kepala Desa/Kelurahan ...
...
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
Umur : ...
Pekerjaan/Jabatan : ...
Alamat : ...
...
Bertindak untuk dan atas nama :
Nama Perusahaan : ...
Alamat Perusahaan : ...
...
Bahwa sesuai dengan surat permohonan kami tanggal ... tentang Ijin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB) ... yang berlokasi di ... Desa/Kelurahan ... Kecamatan ... Kabupaten Banyuwangi, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Kami bersedia dan sanggup untuk memelihara kelestarian, keindahan lingkungan hidup yang sesuai dan seimbang di lingkungan bangunan dan usaha kami ;
2. Kami bersedia untuk melakukan pencegahan gangguan dan pencemaran serta bersedia memberi ganti rugi kepada pihak yang menjadi korban gangguan / pencemaran dari bangunan / perusahaan yang kami kelola ;
3. Kami bersedia untuk memindahkan bangunan dan usaha kami apabila pemerintah membutuhkan lokasi untuk perkembangan kota yang sesuai dengan Rencana Penataan Tata Ruang Kota Banyuwangi ;
4. Utamanya Bangunan Sarang Walet yang berada di pinggir jalan baik bertingkat maupun tidak bertingkat, kami sanggup mengupayakan tampak depan berbentuk rumah supaya menambah keindahan kota ;
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan disertai rasa tanggung jawab.
Banyuwangi, ...
Yang Menyatakan,
...
Mengetahui, Camat
...
...
Materai Rp. 6000,-