SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN PENDIDIKAN
SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN PENDIDIKAN
JALUR USM PERIODE JULI 2015 JALUR USM PERIODE JULI 2015
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER, PENDIDIKAN DOKTER GIGI DAN FARMASI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER, PENDIDIKAN DOKTER GIGI DAN FARMASI
(DIISI DAN DITANDATANGANI OLEH ORANG TUA/WALI) (DIISI DAN DITANDATANGANI OLEH ORANG TUA/WALI)
Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama : ... Pekerjaan : ... Alamat Rumah Lengkap : ... ... Kode Pos : ... Tlp rumah :... - ... HP : ... Selaku orang tua / wali *) dari
Calon mahasiswa :
Nama Calon Mahasiswa : ...
No. Referensi / Peserta : .../... 15-E ...
Asal SLTA / Jurusan : ... / ...
Nomor Telepon : Rumah : ... - ... HP : ...
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sanggup membayar Sumbangan Pendidikan (SP) + Sumbangan Pendidikan Tambahan (SPT) total sebesar:
a. Rp …………... (terbilang : ... ...) bila diterima pada Program Studi : Pendidikan Dokter.
b. Rp …………... (terbilang : ... ...) bila diterima pada Program Studi : Pendidikan Dokter Gigi.
c. Rp …………... (terbilang : ... ...) bila diterima pada Program Studi : Farmasi. 2. Sanggup membayar seluruh biaya pendidikan dan sumbangan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
oleh pihak UNJANI, dan tidak akan meminta dispensasi pembayaran dengan alasan apapun.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan/tekanan dari pihak manapun dan akan saya penuhi sesuai dengan yang saya nyatakan.
... , ... - ... 2015 Pembuat Pernyataan,
Tanda Tangan & Nama Jelas
Keterangan, Besar sumbangan
untuk :
Program Studi Besaran sumbangan = SP + SPT
- Pend. Dokter SP (Rp40.000.000) + SPT ( n X Rp5.000.000 ) SP = Sumbangan Pendidikan
- Pend. Dokter Gigi n = 3, 4, 5, … dst SPT = Sumbangan Pendidikan Tambahan
Farmasi SP (Rp6.000.000) + SPT ( n X Rp1.000.000 )
n = 3, 4, 5, … dst *) Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN KHUSUS JALUR USM PERIODE JULI PMB UNJANI 2015
06062015
Meterai Rp.600
