Formulir S2 Manual formulir s2 manual

(1)

PROGRAM MAGISTER INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL 1

NOMOR PENDAFTARAN :

FORMULIR LAMARAN PROGRAM MAGISTER

Pas Foto

II. INSTANSI ASAL

Jenis Pekerjaan : PNS Swasta

TNI/POLRI Belum Bekerja

Dosen Bukan Dosen

Nama Instansi : ……….

Alamat : ……….

Kota : ……… Kode Pos : ……….

Nomor Telepon : (…………) ……….

III. ASAL PENDIDIKAN S1

(2)

IV. PROGRAM S2 YANG DIPILIH

Program S2 yang dipilih : ……… Minat Utama : ……….………

Biaya Studi *) : Instansi Sendiri

Beasiswa Lainnya ( ……… )

Catatan :

Beri tanda “√“ untuk pilihan yang sesuai.

V. PENDIDIKAN TAMBAHAN / PENATARAN / KURSUS ILMIAH

(Lampirkan fotokopi ijazah atau setifikat yang telah disahkan dari pend. Tambahan tersebut)

No Nama dan Tempat Bidang Tahun Lama Pendidikan

VI. PENGUASAAN BAHASA ASING

Nama Bahasa

1.

2.

3.

4.

5.

Lisan Tulisan

Mendengar Berbicara Membaca Menulis

B S K B S K B S K B S K

Khusus untuk Bahasa Inggris

TOEFL Score*) :

*) lampirkan fotokopinya

(3)

VII. KEGIATAN LAIN (PENELITIAN, PUBLIKASI) YANG PERNAH ANDA LAKUKAN

PENELITIAN

Judul Penelitian, Tahun, Jabatan dalam Penelitian (Ketua atau Anggota), Sumber Dana Penelitian

- ………

PUBLIKASI

Pengarang, Tahun Penerbitan, Judul, dimana dipublikasikan

- ………

Keterangan tersebut diatas diisi dengan sebenarnya, dan Program Magister Itenas dapat

melakukan pengecekan seperlunya.

Tanggal : Tanda tangan pelamar Program Magister

(4)

VIII. PROYEKSI KEINGINAN

Proyek keinginan untuk mengikuti Pendidikan S2 di Program Magister Itenas adalah

sebagai berikut: (penjelasan Saudara apabila dirasa perlu dapat ditambah pada kertas

lain) 2. Harapan yang diinginkan dari mengikuti Pendidikan S2 di Program Magister Itenas:

(5)

IX. SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………..

Tempat/tanggal lahir : ………..

Agama : ………..

Alamat : ………..

………..

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Legalisir Ijazah dan transkrip yang saya lampirkan untuk syarat masuk Program

Magister Itenas adalah sesuai dengan aslinya.

2. Tidak pernah melakukan tindakan yang tidak terpuji.

Apabila ternyata dikemudian hari saya terbukti melakukan tindakan tidak terpuji, seperti

tercantum pada butir satu dan/atau butir dua diatas, maka saya sanggup dikenai sanksi

oleh Program Magister Institut Teknologi Nasional sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan

orang lain.

……….., ………201… Hormat saya,

Materai Rp.

(6)

X. SURAT PERNYATAAN

Nama : ………..

Agama : ………..

Dengan ini menyatakan bahwa apabila di dalam proses seleksi penerimaan Program

Magister saya dinyatakan diterima, maka yang akan membiayai selama saya menempuh

pendidikan Program Magister adalah:

Nama : ………..

Hubungan keluarga : *(selaku diri sendiri/suami/isteri/orang tua/ ……….)

Nomor telepon : ………..

Saya menjamin kelancaran biaya studi dari nama perjamin tersebut diatas, sampai

dengan saya menyelesaikan studi di Program Magister Institut Teknologi Nasional.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.

……….., ………201… Hormat saya,

Materai Rp.

6.000,-*) coret yang tidak perlu atau sebutkan

(7)

XI. SURAT PERNYATAAN

Nama : ………..

Agama : ………..

Dengan ini menyatakan bahwa apabila di dalam proses seleksi penerimaan Program

Magister saya dinyatakan diterima, maka yang akan membiayai selama saya menempuh

pendidikan Program Magister adalah:

Nama instansi/sponsor : ………..

Nomor telepon : ………..

Saya menjamin kelancaran biaya studi dari instansi/sponsor tersebut diatas, sampai

dengan saya menyelesaikan studi di Program Magister Institut Teknologi Nasional.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.

……….., ………201… Hormat saya,

(8)

6.000,-PROGRAM MAGISTER INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL 8

KELENGKAPAN DAN KETENTUAN PERMOHONAN

PROGRAM MAGISTER

INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL

1. Mengisi lengkap formulir yang disediakan oleh Universitas Program Magister Itenas

dengan tulisan tangan, huruf balok, memakai tinta warna hitam, yang berisi tentang:

1.1 Data Pribadi

1.2 Form Proyeksi Keinginan

1.3 Surat Pernyataan

Dilampiri dengan (masing-masing rangkap dua) :

a. Salinan ijazah S1 yang telah disahkan.

b. Salinan transkrip akademik yang telah disahkan.

c. Surat ijin dari instansi/lembaga tempat kerja (bagi yang sudah bekerja).

d. Salinan TOEFL Institusional/Internasional.

e. Menyerahkan pas foto berwarna dengan ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar

2. Membayar biaya pendaftaran/seleksi sebesar Rp. 2 5 0.000,- (dua ratus l i m a

p u l u h ribu rupiah) yang bersifat non refundable.

3. Biaya Perkuliahan:

Program Studi Semester Total (Rp)

Teknik Industri

Semester 1 *) 10.000.000

Semester 2 7.000.000

Total 29.000.000

Teknik Mesin

Semester 1 *) 11.000.000

Semester 2 11.000.000

Total 35.000.000

Teknik Sipil

Semester 1 *) 8.000.000