SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN
SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN
KHUSUS
KHUSUS
JALUR UNDANGANJALUR UNDANGAN FAKULTAS KEDOKTERANFAKULTAS KEDOKTERAN
(DIISI DAN DITANDATANGANI OLEH ORANG TUA /WALI)
(DIISI DAN DITANDATANGANI OLEH ORANG TUA /WALI)
Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama : ... Pekerjaan : ... Alamat Rumah Lengkap : ... ... Kode Pos : ... Tlp rmh :... - ... HP : ... Selaku orang tua / wali *) dari
Calon mahasiswa :
Nama Calon Mahasiswa : ...
Nomor Peserta : ...
Asal SLTA / Jurusan : ... / ...
No Tlp Calon Mahasiswa : Rumah : ... - ...
HP : ...
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sanggup membayar sumbangan sebesar :
a. Rp …………... (terbilang : ... ...) bila diterima pada Program Studi : Pendidikan Dokter.
b. Rp …………... (terbilang : ... ...) bila diterima pada Program Studi : Pendidikan Dokter Gigi.
2. Sanggup membayar biaya pendidikan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan oleh pihak UNJANI, dan
tidak akan meminta dispensasi pembayaran dengan alasan apapun.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan /tekanan dari pihak manapun.
... , ... - ... 2014 Pembuat Pernyataan,
Tanda Tangan & Nama Jelas
CATATAN :
Besar sumbangan kelipatan Rp. 5.000.000,- dengan batas minimal Rp. 40.000.000,-*) Coret yang tidak perlu.
SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN KHUSUS JALUR UNDANGAN PMB UNJANI 2014
06022014
Meterai Rp.600
0
