Formulir Sumbangan USM Maret 2013

(1)

SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN

KHUSUS

JALUR USM PERIODE MARET 2013JALUR USM PERIODE MARET 2013

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER, PENDIDIKAN DOKTER GIGI DAN FARMASI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER, PENDIDIKAN DOKTER GIGI DAN FARMASI

(DIISI DAN DITANDATANGANI OLEH ORANG TUA /WALI) (DIISI DAN DITANDATANGANI OLEH ORANG TUA /WALI)

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama : ... Pekerjaan : ... Alamat Rumah Lengkap : ... ... Kode Pos : ... Tlp rmh :... - ... HP : ... Selaku orang tua / wali *) dari

Calon mahasiswa :

Nama Calon Mahasiswa : ...

Nomor Peserta USM : ... 13-B ...

Asal SLTA / Jurusan : ... / ...

Nomor Telepon : Rumah : ... - ... HP : ...

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sanggup membayar sumbangan sebesar :

a. Rp …………... (terbilang : ... ...) bila diterima pada Program Studi : Pendidikan Dokter.

b. Rp …………... (terbilang : ... ...) bila diterima pada Program Studi : Pendidikan Dokter Gigi.

c. Rp …………... (terbilang : ... ...) bila diterima pada Program Studi : Farmasi.

2. Sanggup membayar biaya pendidikan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan oleh pihak UNJANI, dan

tidak akan meminta dispensasi pembayaran dengan alasan apapun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan /tekanan dari pihak manapun.

... , ... - ... 20.... Pembuat Pernyataan,

Tanda Tangan & Nama Jelas CATATAN :

Besar sumbangan, untuk :

 Fakultas Kedokteran : kelipatan Rp. 5.000.000,- dengan batas minimal Rp. 35.000.000,- dan  Program Studi Farmasi : kelipatan Rp. 1.000.000,- dengan batas minimal Rp. 5.000.000,-

*) Coret yang tidak perlu.

SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN KHUSUS JALUR USM PERIODE MARET PMB UNJANI 2013 26112012

Meterai Rp.600