SURAT PERNYATAAN KUNJUNGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : dr. Anggi Yurikno
Alamat Rumah : Jl. Raya Arjasari Kp. pasirjati
RT 01 / RW 011 Kelurahan Lebakwangi Kecamatan Arjasari
Telepon / HP 081270645645 Kode Pos 40379 Nama Sarana : Praktek dr. Anggi
Alamat Praktek : Jl lkr baru jl. Ciputih
Kelurahan Soreang Kecamatan Soreang Telepon / HP 085721841240. Kode Pos 40914
Dengan ini saya sudah bersilaturahmi ke 2 dokter TS terdekat dengan tempat praktek yang saya miliki, adapun TS terdekat dengan tempat praktek saya yaitu :
N a m a TS 1 : dr. Muhammad Aktora T Nama Sarana : Klinik Pratama Afifah
Alamat Sarana : Jl Raya Arjasari RT 01 RW 11 Ds. Lebakwangi Kec Arjasari
...………
N a m a TS 2 : dr. Martini
Nama Sarana : Praktik Dokter mandiri dr. Martini
Alamat Sarana : Ruko Pajagalan Asri Residance no A3 Kab Bandung
...………
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada nya paksaan dari pihak manapun Pemohon
dr. ………
Saksi 1
dr. ………
Saksi 2
dr. ………
