SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENTAATI SEGALA PERATURAN ORGANISASI PERSIT KCK

(1)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

MENTAATI SEGALA PERATURAN ORGANISASI PERSIT KCK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Fatimah Nuralami

2. Tempat, tanggal lahir : Garut, 07 Desember 1997

3. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

4. Bangsa : Indonesia

5. Agama : Islam

6. Tempat : Kampung Sirnasari, RT002/RW007 , Desa Sirnasari, Kec.

Samarang, Kab. Garut, Prov. Jawa Barat.

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mentaati segala peraturan Organisasi Persit KCK sebagai Instansi Tentara.

1. Membantu dan mendorong suami dalam melaksanakan tugas.

2. Membantu dan mengikut sertakan didalam kegiatan dan lain-lainnya untuk memajukan Organisasi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk menjadikan bahan pertimbangan dan dapat dipergunakan seperlunya.

Lampung Selatan, 2023 Yang Menyatakan,

Fatimah Nuralami Mengetahui

Ketua Persit Kartika Chandra Kirana Cabang XXXIV Yonif 143,

Ny.Ari Iswoyo Timor

(2)

Garut, - 2023 Calon Istri

Fatimah Nuralami KOMANDO RESOR MILITER 043/GARUDA HITAM

BATALYON INFANTERI 143/TRI WIRA EKA JAYA

SURAT TANDA KESANGGUPAN CALON ISTRI I. Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

2. Tempat, tanggal lahir : Garut, 07 Desember 1997

5. Agama : Islam

6. Tempat : Kampung Sirnasari, RT002/RW007 , Desa Sirnasari, Kec.

II. Setelah saya mengetahui

1. Bahwa tugas anggota TNI ( Calon Suami Saya) adalah mengabdi kepada Nusa, Bangsa dan Negara serta selaku alat negara harus tunduk dan taat kepada kedinasannya dan patuh kepada tata tertib TNI.

2. Kewajiban saya sebagai calon Istri dari anggota TNI AD.

III. Menyatakan bahwa saya :

1. Sanggup dan bersedia menjadi istri dari :

a. Nama : Ilyas Badrujaman

b. Pangkat, NRP : Prajurit Satu NRP 31170098490697 c. Jabatan : Tabakcuk 2/Ru 2/SMS/Kiban

d. Kesatuan : Yonif 143/TWEJ

e. Tempat, tanggal lahir : Garut, 23 Juni 1997

f. Bangsa : Indonesia

g. Agama : Islam

h. Tempat tinggal : Asrama Kompi Bantuan Yonif 143/TWEJ

Ds. Mandah Kec. Natar Kab. Lampung Selatan.

i. Bapak/Wali

1). Nama : Nurjaman

2). Pekerjaan : PNS

3). Alamat : Kp. Malayu, RT003/RW001, Desa Cintarakyat, Kec. Samarang, Kab. Garut, Prov. Jawa Barat.

j. Ibu

1). Nama : Aidah Hindasah 2). Pekerjaan : PNS

3). Alamat : Kp. Malayu, RT003/RW001, Desa Cintarakyat, Kec. Samarang, Kab. Garut, Prov. Jawa Barat.

2. Sanggup menerima dengan sukarela segala akibat selaku Istri anggota TNI.

IV. Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sesungguhnya agar yang berwajib maklum adanya.

(3)

KOMANDO RESOR MILITER 043/GARUDA HITAM BATALYON INFANTERI 143/TRI WIRA EKA JAYA

SURAT PERSETUJUAN DARI BAPAK/WALI CALON ISTERI I. Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Saniman

3. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

5. Agama : Islam

6. Tempat tinggal : Kp. Sirnasari, RT002/RW007 , Desa Sirnasari, Kec.

7. Selaku Bapak/Wali

a. Nama : Fatimah Nuralami

b. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

c. Alamat : Kp. Sirnasari, RT002/RW007 , Desa Sirnasari, Kec.

II. Menyatakan setuju dan tidak keberatan bahwa anak saya dinikahkan dengan :

1. Nama : Ilyas Badrujaman

2. Yang bekerja sebagai : TNI AD

3. Pangkat, NRP : Prajurit Satu NRP 31170098490697

4. Jabatan : Tabakcuk 2/Ru 2/SMS/Kiban

5. Kesatuan : Yonif 143 / TWEJ

6. Tempat, tanggal lahir : Garut, 23 Juni 1997

8. Agama : Islam

9. Tempat tinggal : Asrama Kompi Bantuan Yonif 143/TWEJ

Ds. Mandah Kec. Natar Kab. Lampung Selatan.

10. Bapak/Wali

a. Nama : Nurjaman

b. Pekerjaan : PNS

c. Alamat : Kp. Malayu, RT003/RW001, Desa Cintarakyat,

Kec. Samarang, Kab. Garut, Prov. Jawa Barat.

11. Ibu

a. Nama : Aidah Hindasah

b. Pekerjaan : PNS

c. Alamat : Kp. Malayu, RT003/RW001, Desa Cintarakyat, Kec. Samarang, Kab. Garut, Prov. Jawa Barat.

III. Pernikahan akan dilangsungkan

1. Di : . . . 2. Pada tanggal : . . .

IV. Demikian pernyataan saya dan kepada yang berwajib mohon maklum adanya.

Garut, - 2023 Orang Tua / Wali

Saniman

(4)

Kantor Desa / Kelurahan : Sirnasari

Kecamatan : Samarang

Kabupaten / Kotamadya : Garut

SURAT KETERANGAN BELUM NIKAH Nomor : / / / /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa/Lurah Sirnasari Kecamatan Samarang Kabupaten Garut menerangkan dengan sesungguhnya nama yang identitasnya tersebut dibawah ini benar belum pernah menikah :

2. Jenis Kelamin : Perempuan

3. Tempat, Tanggal Lahir : Garut, 07 Desember 1997 4. Kewarganegaraan : Indonesia

7. Agama : Islam

8. Tempat Tinggal : Kampung Sirnasari, RT002/RW007 , Desa Sirnasari, Kec.

Adapun penduduk kami yang tersebut diatas sepengetahuan kami belum pernah menikah.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.

777

Mengetahui Camat Samarang

Neneng Martiana,S.IP,M.Si NIP : 196903031989032004

Garut, 2023 Kepala Desa / Kelurahan

Sirnasari

Dadan Herman

(5)

SURAT KETERANGAN Nomor : / / / /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa / Kelurahan Sirnasari Kec. Samarang Kab.

Garut dengan ini menerangkan bahwa:

2. Jenis Kelamin : Perempuan

3. Tempat, Tanggal Lahir : Garut, 07 Desember 1997 4. Kewarganegaraan : Indonesia

7. Agama : Islam

8. Tempat Tinggal : Kp. Sirnasari, RT002/RW007 , Desa Sirnasari, Kec.

Bahwa yang namanya tersebut diatas benar - benar bertempat tinggal di Kp. Sirnasari, RT002/RW007 , Desa Sirnasari, Kec. Samarang, Kab. Garut, Prov. Jawa Barat dan yang bersangkutan berpenduduk dibawah pengawasan kami.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah jabatan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Nomor : / / / 2023 Tanggal : 2023

Garut, - 2023 Kepala Desa / Kelurahan

Sirnasari

Dadan Herman

(6)

Lampiran 7 PMA No. 2 Tahun 1990 Pasal 3 Model :Na 1 Kantor Desa / Kelurahan : Sirnasari

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor : / / / /2023 1. Nama lengkap dan alias : Fatimah Nuralami

2. Jenis kelamin : Perempuan

3. Tempat ,tanggal lahir : Garut, 07 Desember 1997 4. Kewarganegaraan : Indonesia

5. Agama : Islam

7. Tempat tinggal : Kampung Sirnasari, RT002/RW007 , Desa Sirnasari, Kec.

8. Nama orang tua / wali : Suparman (Alm)

9. Jika perempuan terangkan janda

atau perawan : Perawan

10. Jika laki – laki terangkan duda

atau jejaka : -

11. Nama suami / Istri terdahulu : - 12. Tanda – tanda istimewa : -

Nomor : / / / 2023 Tanggal : 2023

Sirnasari

Dadan Herman

(7)

Lampiran 8 PMA No. 2 Tahun 1990

- Pasal 8 ayat (1) Huruf a-

Model N2 Kantor Desa / Kelurahan : Sirnasari

SURAT KETERANGAN ASAL – USUL Nomor : / / / /2023 Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

I. 1. Nama : Fatimah Nuralami

2. Tempat, tanggal lahir : Garut, 07 Desember 1997 3. Warga negara : Indonesia

5. Agama : Islam

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

II. 1. Nama : Suparman (Alm)

2. Tempat tanggal lahir : Garut, 05 Mei 1969 3. Warga negara : Indonesia

4. Pekerjaan : -

5. Agama : Islam

6. Tempat tinggal : -

Dengan seorang wanita :

III. 1. Nama : Tuti Nurhayati

2. Tempat, tanggal lahir : Garut, 17 Maret 1977 3. Warga negara : Indonesia

4. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

5. Agama : Islam

Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah jabatan dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Nomor : / / / 2023 Tanggal : 2023

Sirnasari

Dadan Herman

(8)

Lampiran 9 PMA No. 2 Tahun 1990 - Pasal 3 ayat (1) Huruf b – Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini : Calon Istri :

1. Nama lengkap : Fatimah Nuralami

2. Binti : Suparman (Alm)

3. Tempat tanggal lahir : Garut, 07 Desember 1997 4. Kewarganegaraan : Indonesia

5. Agama : Islam

Calon Suami :

1. Nama : Ilyas Badrujaman

2. Bin : Nurjaman

3. Tempat tanggal lahir : Garut, 23 Juni 1997 4. Kewarganegaraan : Indonesia

5. Agama : Islam

6. Pekerjaan : TNI AD

7. Tempat tinggal : Asrama Kompi Bantuan Yonif 143/TWEJ Ds. Mandah Kec. Natar Kab. Lampung Selatan.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa atas dasar sukarela dan tidak ada paksaan dari siapapun juga setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.

Calon Suami

Ilyas Badrujaman

Prajurit Satu NRP 31170098490697

Garut , - 2023 Calon Istri

Fatimah Nuralami

(9)

Lampiran 10 PMA No. Tahun 1990 Pasal 8 ayat (1) Huruf c – Model N4 Kantor Desa / Kelurahan : Sirnasari

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Nomor : / / / /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

I. 1. Nama : Suparman (Alm)

2. Tempat tanggal lahir : Garut, 05 Mei 1969 3. Warga negara : Indonesia

4. Pekerjaan : -

5. Agama : Islam

6. Tempat tinggal : -

II. 1. Nama : Tuti Nurhayati

2. Tempat, tanggal lahir : Garut, 17 Maret 1977 3. Warga negara : Indonesia

4. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

5. Agama : Islam

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari :

2. Tempat, tanggal lahir : Garut, 07 Desember 1997 3. Kewarganegaraan : Indonesia

5. Agama : Islam

Nomor : / / / 2023 Tanggal : 2023

Garut, 2023 Kepala Desa / Kelurahan

Sirnasari

Dadan Herman

(10)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawahini :

NamaLengkap : Fatimah Nuralami

Tempat, tanggallahir : Garut, 07 Desember 1997

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Alamat : Kp. Sirnasari, RT002/RW007 , Desa Sirnasari, Kec.

Dengan ini menyatakan bahwa setelah saya resmi menjadi anggota Persit, maka saya bersedia untuk tinggal diasrama mendampingi suami saya dimanapun dia bertugas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan apabila saya tidak mematuhi surat pernyataan ini maka saya sanggup menerima sanksi yang diberikan.

Mengetahui :

Komandan Yonif 143/Tri Wira Eka Jaya Pasi-3 / Personel

Sukamto

Letnan Satu Inf NRP 21010040970680

Lampung Selatan, 2023

Yang menyatakan

Fatimah Nuralami

(11)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NamaLengkap : Fatimah Nuralami

Tempat, tanggal lahir : Garut, 07 Desember 1997

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Alamat : Kp. Sirnasari, RT002/RW007 , Desa Sirnasari, Kec.

Dengan ini menyatakan bahwa setelah saya resmi menjadi anggota Persit, maka saya bersedia untuk tinggal diasrama mendampingi suami saya dimanapun dia bertugas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan apa bila saya tidak mematuhi surat pernyataan ini maka saya sanggup menerima sanksi yang diberikan.

Mengetahui : Ketua Ranting 5 Kiban

Ny. M. Supriyono

Letnan Satu Inf NRP 21980156340878

Lampung Selatan, 2023

Yang menyatakan

Fatimah Nuralami