SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat Rumah :
(No.Telp/HP yang aktif) : Hp:
Fakultas : Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Mulawarman
Jurusan/Prog. Studi :
Semester :
NIM :
Jenis beasiswa yang diusulkan : 1. Beasiswa (Peningkatan Prestasi Akademik /PPA)
2. Bantuan Biaya Pendidikan PPA (BPP-PPA)
Dengan ini menyatakan bahwa saya
- Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2014;
- Melampirkan persyaratan Beasiswa (Peningkatan Prestasi Akademik /PPA) / Bantuan
Biaya Pendidikan PPA (BPP-PPA) sesuai dengan Pedoman yang berlaku
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana yang saya terima apabila tidak memenuhi/memalsukan data persyaratan tersebut.
Samarinda, 2014 Mengetahui
An..Rektor Yang membuat pernyataan,
Pembantu Rektor III,
Materai Rp.
6000,-Prof. Dr. Ir. H. Helminuddin, MM ………..
