Yang bertanda tangan di bawah ini :
Selaku pere a a ra a g a gu a gu a di Jl. ……… dipergu aka se agai ……… dengan ini menyatakan sebenarnya :
1 . Perencanaan rancang bangun telah direncanakan sesuai dengan ketentuan / peraturan yang berlaku.
2 . 2Menjamin perencanaan rancang bangun telah memenuhi persyaratan arsitektur bangunan dan keandalan bangunan termasuk kemampuan mencegah dan menanggulangi bahaya kebakaran dan bahaya petir serta dapat dipertanggung jawabkan.
3 . Bertanggungjawab penuh terhadap perencanaan rancang bangun yang menyangkut persyaratan arsitektur bangunan dan persyaratan keandalan bangunan keselamatan, kesehatan, kenyamanan dan kemudahan).
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpan ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun juga, sebagai kelengkapan persyaratan guna proses perizinan bangunan di kota Surabaya.
Catatan : dilampiri ijasah / sertifikat dari perencana
Bangunan Baru (Perencana Rancang Bangun)
Ala at : ……… Pekerjaa : ……… Na a : ………
Sura aya, ………. Yang menyatakan,
………
