Yang bertanda tangan di bawah ini :
Selaku pere a a ra a g a gu a gu a di Jl. ……… dipergu aka se agai ……… dengan ini menyatakan sebenarnya :
1 . Bertanggung jawab penuh terhadap pelaksanaan bangunan tersebut baik menyangkut kekuatan konstruksi, kekokohan dan kualitas struktur bangunan 2serta keselamatan umum di lingkungan sekitarnya dari kegagalan konstruksi. 3 . Segala dampak yang timbul akibat pelaksanaan bangunan tersebut merupakan
tanggung jawab saya sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpan ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun juga, sebagai kelengkapan persyaratan guna proses perizinan bangunan di kota Surabaya.
Catatan : dilampiri ijasah / sertifikat dari perencana
Pekerjaa : ………
Sura aya, ………. Yang menyatakan,
……… Bangunan Baru (Pelaksana)
SURAT PERNYATAAN
PERTANGGUNGJAWABAN PERENCANAAN KONSTRUKSI
Na a : ……… Ala at : ………
