• Tidak ada hasil yang ditemukan

SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN PERUBAHAN DATA

N/A
N/A
Info
Unduh - Bebas
Biban Saepul bayan

Academic year: 2023

Membagikan "SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN PERUBAHAN DATA"

Copied!
1
0
0

Memuat.... (Lihat teks lengkap sekarang)

Unduh sekarang ( 1 Halaman )

Teks penuh

(1)

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Jalan Patriot No. 3 Kecamatan Tarogong Kidul – Garut Kode Pos : 44151 Telp. 0262 – 545666 Fax. 0262 – 238300 E-mail : dpmpt@garutkab.go.id

SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN PERUBAHAN DATA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……….

No. KTP : ………

Alamat Email : ………

Nomor Telepon/HP : ………

Nomor Izin : ………

Menyatakan hal-hal sebagai berikut : 1. Bahwa saya :

Melakukan sendiri pengisian data SIJEMPOL

2. Bahwa terdapat data yang telah diisikan dalam formulir isian SIJEMPOL terjadi kesalahan dan perlu dirubah/dihapus.

Kesalahan berupa :

3. Bahwa seluruh dokumen yang telah dilampirkan terkait SIJEMPOL adalah sesuai dengan aslinya.

4. Bahwa seluruh dokumen yang telah dilampirkan dapat digunakan sebagai alat bukti yang sah.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari siapapun serta bertanggung jawab atas segala akibat hukum yang timbul.

Garut, ……….. 20….

YANG BERTANGGUNG JAWAB

Materai 10.000

(………)

Lampiran

1)

KTP

2)

Izin

Referensi

Unduh sekarang ( DOCX - 1 Halaman - 56.84 KB )

Dokumen terkait

Permohonan perubahan SIA karena penggantian penanggung jawab

surat pengunduran diri apoteker penanggung jawab lama dengan dilampirkan surat pernyataan akan bertanggung jawab samapai dengan surat izin apotek atas nama

Format SURAT REKOMENDASI dan SURAT PERNYATAAN

Saya akan bertanggung jawab dan siap mendapat sanksi sesuai dengan aturan yang berlaku apabila pernyataan ini tidak benar. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk

Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman

Demikian pernyataan ini saya buat dengan akal dan pikiran yang sehat tanpa ada paksaan dari pihak mana pun serta penuh rasa tanggung jawab. Pekanbaru,

SURAT KUASA RS RK CHARITAS

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada unsur. paksaan apapun dari

SURAT PERNYATAAN KOP BSM docx

Apabila didalam pengangsuran tidak lancar (terlambat) maka Ketua Primkop Kartika Kencana bertanggung jawab atas permintan tersebut. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk

Surat Keterangan Pengganti Ijazah SEKOLAH DASAR NEGERI KURIPAN Pernyataan Saksi

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak secara hukum. (tempat, tanggal, bulan, tahun) Yang

SURAT PERNYATAAN PENERIMAAN TPG 2016

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab, jika dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak sesuai, maka saya

SURAT PERNYATAAN: tidak ada transfer pembayaran

Segala akibat yang timbul atas surat pernyataan ini akan menjadi tanggung jawab saya dan membebaskan PT Bank Pembiayaan Syariah Harta Insan Karimah Parahyangan dari segala tuntutan atau

Image