SURAT PERNYATAAN
Pada hari ini…………tanggal…….bulan……….tahun Dua Ribu Lima Belas, Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ... NIP : ... Pangkat/Golongan : ... Tempat/Tgl. Lahir : ... Jabatan saat ini : ...
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman tindak pidana ringan, sedang dan berat.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan akal dan pikiran yang sehat tanpa ada paksaan dari pihak mana pun serta penuh rasa tanggung jawab.
Pekanbaru, Maret 2015
Saya yang menyatakan,
...
NIP. ... Materai
