SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
TINGKAT SEDANG/BERAT
Yang bertanda tangan di bawah ini *):
Nama : . . . . NIP : . . . . Pangkat/Gol. : . . . . Jabatan : . . . . . . . .
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:
Nama : . . . . NIP : . . . . Pangkat/Gol. : . . . . Jabatan : . . . . . . . .
Tidak pernah dijatuhi pidana maupun hukuman disiplin tingkat sedang/berat serta tidak sedang menjalani hukuman atau dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Perundangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku.
……….,……….2017
Hormat Saya,
Materiai Rp 6.000,- dan ttd
Nama . . . .. . . . NIP . . . .
Catatan:
Diisi dengan huruf kapital