KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………..
NIP : ………..
Pangkat/Golongan Ruang : ………..
Jabatan : ………..
Menyatakan bahwa sesungguhnya Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja yang tersebut di bawah ini:
Nama : ………..
NI PPPK : ………..
Golongan : ………..
Jabatan : ………..
Berdasarkan Keputusan Bupati Wakatobi Nomor 724 Tahun 2023 tanggal 31 Juli 2023 telah nyata melaksanakan tugas sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja pada ……… sejak tanggal …… ………….. 2023
Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari isi Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini disampaikan kepada Kepala Badan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Wakatobi di Wangi-Wangi.
Wangi-Wangi, ………… 2023 Kepala ……….,
……….
Pembina ………
NIP………..
Tembusan:
1. Yth. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta;
2. Yth. Kepala Kantor Regional IV BKN Makassar;
3. Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Wakatobi di Wangi-Wangi;
4. Yth. Kepala Badan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Wakatobi di Wangi-Wangi;
5. Benadahara/Pemegang kas Daerah Kabupaten Wakatobi di Wangi-Wangi;
6. Bendahara/Pembuat Daftar Gaji;
7. Yang Bersangkutan;
8. Arsip.
