SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Nomor Peserta Sertifikasi : NUPTK
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Tugas Mengajar :
Jumlah Jam Mengajar :
Unit Kerja :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya mengajar mata pelajaran ..../guru kelas dalam satu minggu selama .... jam 2. Semua data maupun kelengkapan berkas yang saya ajukan untuk mendapatkan
SK penerima tunjangan profesi guru ini adalah benar dan sesuai dengan yang saya laksanakan di sekolah menurut ketugasan saya serta sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari diketahui bahwa data maupuan kelengkapan berkas tersebut ternyata tidak benar yang mengakibatkan terjadinya kerugian keuangan negara maka saya bersedia mengembalikan dana yang telah saya terima beserta pajak yang sudah terbayar dan saya sanggup menerimai sanksi berdasarkan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Yogyakarta, Yang menyatakan Mengetahui,
Kepala Sekolah
Meterai Rp 6.000
