PUBLIKASI PENDIDIKAN: Contoh Pengisian Daftar Usul Penetapan Angka Kredit (DUPAK) Dosen

(1)

SURAT PERNYATAAN

MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN Yang bertanda tangan

dibawah ini :

1. Nama : Siti Fatimah, S.Kp

2. N I P /NIDN : 0304047202

3. Pangkat/Golongan ruang :

--4. Jabatan Fungsional : Direktur

5. Unit Kerja : Akademi Keperawatan As-Syafiiyah Menyatakan Bahwa :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Aam Sumadi, S.Kep

2. N I P /NIDN :

--3. Pangkat/Golongan ruang : --4. Jabatan Fungsional : Dosen

5. Unit Kerja : Akademi Keperawatan As-Syafiiyah Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pengajaran sebagai berikut :

No. Kegiatan Pendidikan dan_Pengajaran Tempat/ Instansi Tanggal

Jumlah

A Kegiatan Pendidikan

(1) Mendapat Ijazah S1 Sarjana _Keperawatan Univ. Indonesia 04-02-2006

(2)

Memperoleh Ijazah yg tdk

sebidang (tambahan) -

-(3) Mengikuti Diklat fungsional dosen (AA,Pekerti dll) - -Jumlah Kegiatan Pendidikan

B Kegiatan Pengajaran (1) Melaksanakan Perkuliahan

- Fisiologi & Kimia (2 sks) - Keper Medikal Bedah I (2 sks)

Akper

As-Syafiiyah 2006/2007Ganjil - Keper Medikal Bedah III (2

sks)

- Fisiologi & Biokimia (2 sks) - Keper Medikal Bedah I (2 sks)

Akper

sks) Akper As-Syafiiyah 2007/2008Genap - Keper Medikal Bedah I (3 - Keper Medikal Bedah III (2

sks) Akper As-Syafiiyah 2008/2009Genap - Keper Medikal Bedah I (3

sks)

- Keper Medikal Bedah IV (3 sks)

Akper

sks)

Akper As-Syafiiyah

Genap 2009/2010 Sub Jumlah memberi kuliah

(2) Membimbing Seminar 1

2.

Dst. - - -

(2)

1.

No. Kegiatan Pendidikan dan_Pengajaran Tempat/ Instansi Tanggal JumlahAngka Kredit

(5) Penguji Ujian Akhir

- - -

-1. 2.

dst. Sub Jumlah

(6) Membina Kegiatan di bidang akademik dan

kemahasiswaan _- _- _-

--

dst. Sub Jumlah

(7) Mengembangkan program

kuliah _- _- _-

--

dst.

(8) Mengembangkan bahan pengajaran (9) Orasi Ilmiah

- - -

-- -

dst. Sub jumlah

(10) Menduduki jabatan pimpinan

-

dst. - - -

-Sub Jumlah

(11) Membimbing dosen yang lebih rendah jabatannya -

dst. - - -

-Sub Jumlah

(12) Melakukan datasering dan pencakokan dosen

-

dst. - - -

(3)

JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, Juni 2010 Direktur,

Siti Fatimah, S.Kp

Catatan :

1. Dibuat satu periode usul penilaian (tidak per-semester). 2. Dilampirkan bukti-bukti kegiatan tersebut di atas.

Jika Ketua Jurusan yang diusulkan maka pejabat lain yang menandatangani (seperti Sesjur/Dekan)

DAFTAR KEGIATAN PENELITIAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL/DOSEN YANG DINILAI :

Nama : Aam Sumadi, S.Kep

N I P /NIDN :

--Pangkat/Golongan

ruang :

--Jabatan Fungsional : Dosen

Unit Kerja : Akademi Keperawatan As-Syafiiyah

N

o Judul Karya Ilmiah

Sub

Unsur Angka kreditmenurut _Ket./ Bukti fisik *)Nilai

angka kredit

Tim penilai Pergurua

n Tinggi

Tim penilai

Pusat

a b c d e f

1 Menghasilkan karya ilmiah : Aam Sumadi

”Hubungan Metode Bimbingan Preceptoship Terhadap Kesiapan Perawat Baru di Rumah Sakit Haji” Aam Sumadi

”Peran Pers Terkini Dalam Keperawatan Endoskopi” Aam Sumadi

”Penerapan Patient Safety Denagn Pengaturan Penjadwalan Operasi Di Unit Kamar Bedah RS Haji Jakarta” 2 Menerjemahkan/menyadur buku

ilmiah

3 Mengedit/menyunting karya ilmiah 4. Membuat rancangan dan karya

teknologi yang dipatenkan 5. Membuat rancangan dan karya

teknologi, rancangan karya seni monumental/seni

pertunjukan/karya sastra

JUMLAH

(4)

Catatan :

1 Cara pengisian (yang dipublikasikan), sebutkan/ketik: Judul karya penelitian; halaman berapa; penulis tunggal/utama/anggota; nama jurnal; No. ISSN; tahun terbit; internasional; nasional terakreditasai Ditjen Dikti, sebut Nomornya/Tidak. 2 Dibuat satu periode usul penilaian (tidak per-semester).

3 Dilampirkan bukti-bukti kegiatan dan Lembar penilaian pakar (peer review)

*) Nilai/angka kredit, pada setiap karya penelitian yang dimasukan sesuai peraturan setelah ada penilaian pakar (peer reviu) minimal 2 orang pakar dibidangnya. (masing-masing lembar terpisah, kemudian dirata-ratakan).

MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

2. N I P /NIDN : 0304047202

2. N I P /NIDN :

5. Unit Kerja : Akademi Keperawatan As-Syafiiyah telah melakukan kegiatan pengabdian kepada masyarakat :

N

o Kegiatan pengabdiankepada masyarakat Bentuk Tempat/Instansi Tanggal

Jumlah Angka

kredit

Ket./ Bukti

fisik

a b c d e f a

1 Menduduki jabatan pimpinan pd lembaga pemerintahan/ pejabat negara yg harus dibebaskan dari jabatan organiknya

- - - -

-2 Menjalankan pengembangan hasil pendidikan, dan penelitian yg dapat dimanfaatkan oleh

(5)

-masyarakat

3. Memberi latihan/penyuluhan/

penataran - - - -

-Sebagai Pembicara Endoskopi Gastrointestinal Diagnostik

Mutakhir Simposiun

Hotel Acacia Sebagai Moderator Patient

Safety In Perioperative Nursing Seminar HIPKABIDPD DKI Jakarta 4. Memberi pelayanan kepada

masyarakat atau kegiatan lain yg menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintahan dan pembangunan

- - - -

-5. Membuat/menulis karya pengabdian pada masyarakat

yg tidak dipublikasikan - - - -

-JUMLAH

Catatan :

1. Dibuat satu periode usul penilaian (tidak per-semester). 2. Dilampirkan bukti-bukti kegiatan tersebut di atas.

MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI

2. N I P /NIDN : 0304047202

2. N I P /NIDN :

5. Unit Kerja : Akademi Keperawatan As-Syafiiyah

(6)

N

o Kegiatan penunjang tridharma PT

Keduduka

1 Menjadi anggota dalam suatu panitia/badan

perguruan tinggi - - - -

-2 Menjadi anggota panitia/ badan padA

lembaga pemerintah - - - -

-Sebagai Peserta Basic

Life Support _Pelatihan AmbulansYayasan Gawat Darurat

118 Sebagai Panitia Khitanan

Massal Kita Tingkatkan Kepedulian Sosial & Tali Ukhuwah Islamiyah

Panitia Akper As-_Syafiiyah

Sebagai Panitia Program Sertifikasi Perawat Endoskopi

Gastrointestinal

Panitia PPEGI & PEGI

Sebagai Peserta Perkembangan

Keperawatan Endoskopi Gastrointestinal Dlm Manghadapi penyakit Infeksi Sebagai Peserta Rapat

Kerja Nasional II Persatuan Perawat Nasional Indonesia Sebagai Peserta

Operating Room

Management Course Pelatihan

Himpunan Perawat Kamar

Bedah Indonesia Sebagai Peserta Penguji

Kompetensi Bagi Perawat

Ak. V Pelatihan Depkes RI

3 Mempunyai prestasi di bidang olah

raga/humaniora

JUMLAH

Catatan :

1. Dibuat satu periode usul penilaian (tidak per-semester). 2. Dilampirkan bukti-kegiatan tersebut di atas

(7)

LAIN-LAIN :

1. Setiap usul kenaikan jabatan/pangkat dari Rektor/Koordinator

kepada Sekretaris Jenderal perlu penegasan diusulkan untuk

jabatan/pangkat dengan jumlah angka kreditnya (misal ke

Lektor Kepala dengan angka kredit 550 walaupun dari Lektor

dengan angka kredit 300).

2. Pengetikan Surat-Surat Pernyataan dan Daftar Penelitian

dibuat dalam satu periode penilaian (tidak persemester).

3. Angka kredit penelitian merupakan angka kredit maksimal

sehingga diperlukan peer review yang sebidang minimal 2

orang dan jabatan akademiknya minimal sama.

4. Jika yang diusulkan Ketua Jurusan maka yang

menandatangani Surat pernyataan/daftar penelitian adalah

pejabat lain seperti Dekan atau Sesjur.

(8)

DAFTAR PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL DOSEN

Tanggal Penilaian :

I. I _{KETERANGAN PERORANGAN}

1. N A M A Aam Sumadi, S.Kep

NIP

--Nomor Seri KARPEG

--Tempat dan Tanggal Lahir Indramayu, 03 Juni 1972

Jenis Kelamin Laki-Laki

Pendidikan Tertinggi S1 Keperawatan Pangkat dan Golongan Ruang/TMT

--Jabatan Fungsional/TMT Dosen

Fakultas/Jurusan

--Masa Kerja Lama Baru

Unit Kerja Akademi Keperawatan As-Syafiiyah

II UNSUR YANG DINILAI

NO. UNSUR DAN SUB UNSUR

Angka Kredit Menurut Perguruan Tinggi/

Kopertis Pengusul Tim Penilai Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah 1 2 3 4 5 6 7 8 I UNSUR UTAMA

A. PENDIDIKAN

a. Mengikuti pendidikan sekolah dan memperoleh elar/sebutan/ijazah/akta b. Mengikuti pendidikan

sekolah dan memperoleh gelar/sebutan/ijazah akta tambahan yang setingkat atau lebih tinggi di luar bidang ilmunya

c. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional Dosen dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan

Pelatihan

Jumlah

B. TRIDHAMA PERGURUAN TINGGI

a. MELAKSANAKAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN (1) Melaksanakan

perkuliah/tutorial dan membimbing menguji serta menyelenggarakan pendidikan di

laboratorium, praktek keguruan,

(9)

percobaan/teknologi pengajaran dan praktek lapangan

(2) Membimbing Seminar Mahasiswa

(3) Membimbing Kuliah Kerja Nyata (KKN), Praktek Kerja Nyata (PKN), Praktek Kerja Lapangan (PKL)

(4) Membimbing dan ikut mem-bimbing dalam menghasilkan laporan akhir studi/skripsi tesis/disertasi

(5) Bertugas sebagai penguji pada Ujian Akhir

Kopertis Pengusul Tim Penilai Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah 1 2 3 4 5 6 7 8

(6) Membina kegiatan mahasiswa dibidang Akademik dan

kemahasiswaan

(7) Mengembangkan program kuliah : diktat, buku ajar (8) Mengembangkan bahan

pengajaran (modul)

(9) Menyampaikan orasi ilmiah

(10) Menduduki jabatan pimpinan Peruruan Tinggi

(11) Membimbing dosen yang lebih rendah jabatan

fungsionalnya

(12) Melaksanakan kegiatan deta- sering dan

pencangkokan dosen

Jumlah

b. MELAKSANAKANPENELITIAN (1) Menghasilkan Karya Ilmiah

(2)

Menerjemahkan/menyadur buku ilmiah

(3) Mengedit/menyunting Karya Ilmiah

(4) Menbuat rancangan dan karya teknologi, yang dipatenkan

(10)

monumental/seni

pertunjukan/karya sastra

Jumlah

c. MELAKSANAKAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

(1) Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga pemerintah/pejabat negara yang harus dibebaskan dari jabatan organiknya (2) Melaksanakan

pengembangkan hasil pendidikan dan penelitian yang dapat dimanfaatkan oleh masyarakat

(3) Memberikan latihan/penyuluhan

penataran/ceramah pada masyarakat

(4) Memberi pelayanan kepada masya rakat atau kegiatan lain yang menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintah dan pembangunan

(5) Membuat/menulis karya pengabdi an pada

masyarakat yang tidak dipublikasikan

Jumlah

Kopertis Pengusul Tim Penilai Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah 1 2 3 4 5 6 7 8 II UNSUR PENUNJANG

PENUNJANG TUGAS POKOK DOSEN (1) Menjadi anggota dalam suatu Panitia/Badan pada Perguruan Tinggi

(2) Menjadi anggota Panitia/Badan pada lembaga Pemerintah (3) Menjadi anggota Organisasi

Profesi

(4) Mewakili Perguruan

Tinggi/Lembaga Pemerintah duduk dalam panitia antar lembaga

(5) Menjadi Anggota delegasi Nasional ke pertemuan Internasional

(11)

(7) Mendapat tanda jasa/penghargaan

(8) Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional (9) Mempunyai prestasi di bidang

olahraga/Humaniora

Jumlah

III BAHAN YANG DINILAI

Jakarta, Juni 2010 Ketua Tim Penilai Jabatan

Dosen PTS/ Rektor

Universitas/Institut/Ketua Sekolah Tinggi/Direktur Akademi/ Politeknik,*)

( Siti Fatimah, S.Kp )

IV PENDAPAT TIM PENILAI PUSAT/ PERGURUAN TINGGI NEGERI/ PERGURUAN TINGGI SWASTA *)

Jakarta, Juni 2010 Ketua Tim Penilai Jabatan Dosen Perguruan Tinggi

Swasta/Koordinataor Kopertis Wilayah III,

Prof. Dr. Ilza Mayuni, MA