CONTOH PENGISIAN FORM JJA 2010

(1)

SURAT PERNYATAAN

MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a Prof. Dr. JUMADI, M.Sc

2. N I P

3. Pangkat/Golongan Ruang

4. Jabatan Fungsional Rektor

5. Unit Kerja Universitas XYZ

Menyatahan bahwa :

6. N a m a Dr. PURBANDARI, SH. MH

7. N I P

8.. Pangkat/Golongan Ruang

9. Jabatan Fungsional Dosen, 1 Maret 2007

10. Unit Kerja FH - Universitas XYZ

Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pengajaran sebagai berikut :

No. Kegiatan Pendidikan dan_Pengajaran Tempat/_Instansi Tanggal _{Angka Kredit}Jumlah Keterangan/ Bukti Fisik

1 2 3 4 5 6

A Kegiatan Pendidikan

(1) Memperoleh Ijazah S1 Hukum UNKRIS 19 Maret₁₉₈₅ 100 (2) Memperoleh Ijazah S2 Hukum UNTAG 29 Juni 2005 50

(3)

Memperoleh Ijazah S3 Hukum Univ. Katolik Parahyang

an

5 April 2008 50

Jumlah Kegiatan Pendidikan 200

B Kegiatan Pengajaran (1) Melaksanakan Perkuliahan

- Hukum Agraria 3 sks - Tanah Sbg Jaminan Hutang 2

sks

- Tanah Sbg Jaminan Hutang 2 sks

FH UNIV.XYZ

Ganjil

2007/2008 2

- Praktek Peradilan Perdata 4

sks UNIV.XYZFH 2007/2008Genap 2

- Tanah sbg Jaminan Hutang 3 sks

- Perbandingan Hk Perdata 3 sks - Hukum Agraria 3 sks

FH

UNIV.XYZ 2009/2010Ganjil

4.5 - Perbandingan Hk Perdata 3

sks

- Praktek Peradilan Perdata 4 sks

FH

UNIV.XYZ 2009/2010Genap 3.5

Sub Jumlah memberi kuliah 19.5

(2)

1. 2.

--Dst.

-- --

--Sub jumlah membimbing seminar

--No. Kegiatan Pendidikan dan_Pengajaran Tempat/_Instansi Tanggal _{Angka Kredit}Jumlah

Keteranga n/ Bukti

Fisik

1 2 3 4 5 6

(3) Membimbing KKN,PKL 1.

2.

3.

Dst. Sub jumlah

(4) Membimbing

Skripsi/Tesis/Disertasi

1.

2.

3.

Dst. Sub Jumlah

(5) Penguji Ujian Akhir 1.

2.

dst. Sub Jumlah

(6) Membina Kegiatan di bidang akademik dan kemahasiswaan -

dst. Sub Jumlah

(7) Mengembangkan program kuliah

-

dst.

(3)

- -

dst. Sub Jumlah (9) Orasi Ilmiah

- -

dst. Sub jumlah

No. Kegiatan Pendidikan dan_Pengajaran Tempat/_Instansi Tanggal JumlahAngka Kredit

Keterangan/ Bukti Fisik

1 2 3 4 5 6

(10) Menduduki jabatan pimpinan

-

Dst

(11)

Sub Jumlah

Membimbing dosen yang lebih rendah jabatannya

(12)

Sub Jumlah

Melakukan datasering dan pencakokan dosen

Sub Jumlah

JUMLAH 219

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 29 Juni 2010 Rektor

Universitas XYZ

,

Prof. Dr. JUMADI,

M.Sc

Catatan :

(4)

Jika Ketua Jurusan yang diusulkan maka pejabat lain yang menandatangani (seperti Sesjur/Dekan)

DAFTAR KEGIATAN PENELITIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL/NIP PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. N a m a :

Dr. PURBANDARI, SH. MH

2. N I P :

-3. Jabatan : Dosen, 1 Maret 2007 4. Unit Kerja :

FH -

Universitas XYZ

No Judul Karya Ilmiah

Sub

Unsur Angka kredit menurut _Keterangan/ Bukti fisik

1 Menghasilkan karya ilmiah : Dr. PURBANDARI, SH. MH (2006)

Kewajiban dan Kewenangan Majelis Pengawas Notaris. Jurnal Hukum Gloria Juris Volume 6 No. 3 September-Desember 2006 ISSN 1412-0143 Halaman 45-70 tidak terakreditasi.

Dr. PURBANDARI, SH. MH (2007)

Pendaftaran Tanah Menurut Peraturan Pemerintah No. 24 Tahun 1997. Karya Ilmiah Mandiri Yang tidak Dipublikasikan.

3 (Ket.

Perpus) 3 3

Penguasaan Tanah Oleh Pengembang Dalam Usaha Realestat di Indonesia Tahun 2008. Karya Ilmiah Mandiri Yang tidak Dipublikasikan.

3 (Ket. Perpus)

(5)

Keberadaan Pengasaan Tanah Oleh Masyarakat Hukum Adat Dalam Peraturan Perundang-Undangan Di Indonesia Tahun 2009. Karya Ilmiah Mandiri Yang tidak Dipublikasikan.

3 (Ket. Perpus)

3 3

2 Menerjemahkan/menyadur buku

ilmiah - -

-3 Mengedit/menyunting karya ilmiah - - -4. Membuat rancangan dan karya

teknologi yang dipatenkan - -

-5. Membuat rancangan dan karya teknologi,rancangan karya seni monumental/seni pertunjukan/ karya sastra

- -

-JUMLAH 17 19 16

Universitas XYZ

,

Prof. Dr. JUMADI,

M.Sc

Catatan :

1 Cara pengisian (yang dipublikasikan), sebutkan/ketik: Judul karya penelitian; halaman berapa; penulis tunggal/utama/anggota; nama jurnal; No. ISSN; tahun terbit; internasional; nasional terakreditasai Ditjen Dikti, sebut Nomornya/Tidak.

2 Dibuat satu periode usul penilaian (tidak per-semester).

3 Dilampirkan bukti-bukti kegiatan dan Lembar penilaian pakar (peer review)

*) Nilai/angka kredit, pada setiap karya penelitian yang dimasukan sesuai peraturan setelah ada penilaian pakar (peer reviu) minimal 2 orang pakar dibidangnya.(masing-masing lembar terpisah, kemudian dirata-ratakan).

Jika Ketua Jurusan yang diusulkan maka pejabat lain yang menandatangani (seperti Sesjur/Dekan) SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a Prof. Dr. JUMADI, M.Sc

2. N I P

3. Pangkat/Golongan Ruang

4. Jabatan Fungsional Rektor

5. Unit Kerja Universitas XYZ

Menyatahan bahwa :

7. N I P

(6)

No Kegiatan pengabdian_{kepada masyarakat} Bentuk Tempat/_Instansi Tanggal JumlahAngka kredit

Keterangan/ Bukti fisik

1 2 3 4 5 6 7

1 Menduduki jabatan pimpinan pd lembaga pemerintahan/ pejabat negara yg harus dibebaskan dari jabatan organiknya

- - -

-2 Menjalankan pengembangan hasil pendidikan, dan penelitian yg dapat dimanfaatkan oleh masyarakat

- - -

-3. Memberi latihan/penyuluhan/ penataran :

- Memberikan penyuluhan hukum tentang Hak Waris

pada Masyarakat penyuluh

4. Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain yg menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintahan dan pembangunan

- - -

-5. Membuat/menulis karya

pengabdian pada masyarakat yg

tidak dipublikasikan - - -

-JUMLAH 1

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Universitas XYZ

,

Prof. Dr. JUMADI, M.Sc

Catatan :

1. Dibuat satu periode usul penilaian (tidak per-semester). 2. Dilampirkan bukti-bukti kegiatan tersebut di atas.

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

(7)

5. Unit Kerja Universitas XYZ Menyatahan bahwa :

7. N I P

telah melakukan kegiatan penunjang tridharma perguruan tinggi sebagai berikut :

No Kegiatan penunjang tri_{dharma PT} Kedudukan/_Tingkat Tempat/_Instansi Tanggal

Jumlah

1 Menjadi anggota dalam suatu panitia/badan perguruan tinggi :

2 Menjadi anggota panitia/ badan pada lembaga pemerintah :

Mengikuti Rapat Pleno

Pengurus Pusat Ikatan Notaris

Indonesia (sebagai peserta). Rapat

Yogyakar

ta 23 Agustus2006 1 Mengikuti Seminar Dalam

Rangka Menggagas Manajemen Kebangkitan Nasional II.

Seminar Jakarta 20 Mei 2007 1

Peserta Workshop Eksistensi Peranan Pengadilan Niaga Sebagai Peradilan Khusus Dalam Penyelesaian Sengketa Niaga.

Sebagai Peserta Dalam Rangka Dialog Hukum Mengenai Rancangan Perubahan Undang-Undang Tentang Perseroan Terbatas

Dialog Jakarta 21 Maret₂₀₀₈ 1

ds t

3 Mempunyai prestasi di bidang olah raga/humaniora :

JUMLAH 4

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Universitas XYZ

,

Prof. Dr. JUMADI, M.Sc

Catatan :

(8)

2. Dilampirkan bukti-kegiatan tersebut di atas

LAIN-LAIN

1. Setiap usul kenaikan jabatan/pangkat dari Rektor/Koordinator kepada Sekretaris Jenderal perlu penegasan diusulkan untuk jabatan/pangkat dengan jumlah angka kreditnya (misal ke Lektor Kepala dengan angka kredit 550 walaupun dari Lektor dengan angka kredit 300).

2. Pengetikan Surat-Surat Pernyataan dan Daftar Penelitian dibuat dalam satu periode penilaian (tidak persemester).

3. Angka kredit penelitian merupakan angka kredit maksimal sehingga diperlukan peer review yang sebidang minimal 2 orang dan jabatan akademiknya minimal sama

4. Jika yang diusulkan Ketua Jurusan maka yang menandatangani Surat pernyataan/daftar penelitian adalah pejabat lain seperti Dekan atau Sesjur.