SURAT PERNYATAAN DAN KUASA entri

30 

Loading.... (view fulltext now)

Teks penuh

(1)

SURAT PERNYATAAN DAN KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini :

I. Nama : Samsul Anwar

Umur/ Tanggal Lahir : 23 Th/ Kebumen, 20 Mei 1992

NIK : 3305192005920001

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Kedung Puji rt 004/003 Gombong

Selanjutnya disebut pihak I pemberi kuasa.

II. Nama : Novia Hery Kirsono

Umur/ Tanggal Lahir : 26 Th/ Jakarta, 27 September 1989

NIK : 3173062709890008

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Kp Gaga rt 008/003 Kalideres Jakarta-Barat

Selanjutnya disebut pihak II dan yang diberi kuasa.

Pihak I sebelumnya menerangkan dengan sesungguhnya bahwa, korban telah dirawat di RS SENTRA MEDIKA Cibinong-Bogor selama 6 hari dari tanggal 27- Desember 2015 s/d 01 Januari 2016 dengan total biyaya Rp 6.698.000,00 terbilang (Enam juta enam ratus sembilan puluh delapan ribu rupiah).

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, dengan ini PIHAK I memberi kuasa kepada PIHAK II

untuk menagih biyaya perawatan/ santunan kepada PT. JASA RAHARJA (PERSERO). Demikian surat pernyataan dan pemberian kuasa in di buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang tidak benar atas isi surat pernyataan dan pemberian kuasa ini, maka PIHAK I dan PIHAK II bersedia untuk dituntut sesuai dengan ketetntuan Undang-Undang yang berlaku.

Jakarta, 02 Januari 2016

PIHAK II PIHAK I

Yang Diberi Kuasa Pemberi Kuasa

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...