SURAT PERNYATAAN DAN KUASA
Yang bertandatangan dibawah ini :
I. Nama : Samsul Anwar
Umur/ Tanggal Lahir : 23 Th/ Kebumen, 20 Mei 1992
NIK : 3305192005920001
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kedung Puji rt 004/003 Gombong
Selanjutnya disebut pihak I pemberi kuasa.
II. Nama : Novia Hery Kirsono
Umur/ Tanggal Lahir : 26 Th/ Jakarta, 27 September 1989
NIK : 3173062709890008
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Kp Gaga rt 008/003 Kalideres Jakarta-Barat
Selanjutnya disebut pihak II dan yang diberi kuasa.
Pihak I sebelumnya menerangkan dengan sesungguhnya bahwa, korban telah dirawat di RS SENTRA MEDIKA Cibinong-Bogor selama 6 hari dari tanggal 27- Desember 2015 s/d 01 Januari 2016 dengan total biyaya Rp 6.698.000,00 terbilang (Enam juta enam ratus sembilan puluh delapan ribu rupiah).
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, dengan ini PIHAK I memberi kuasa kepada PIHAK II
untuk menagih biyaya perawatan/ santunan kepada PT. JASA RAHARJA (PERSERO). Demikian surat pernyataan dan pemberian kuasa in di buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang tidak benar atas isi surat pernyataan dan pemberian kuasa ini, maka PIHAK I dan PIHAK II bersedia untuk dituntut sesuai dengan ketetntuan Undang-Undang yang berlaku.
Jakarta, 02 Januari 2016
PIHAK II PIHAK I
Yang Diberi Kuasa Pemberi Kuasa
