SURAT PERNYATAAN JANDA / DUDA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……….
Bin / Bint : ……….
Tempat /Tgl. Lahir : ……….
Agama : ……….
Pekerjaan : ……….
Alamat : ……….
……….
Dengan ini menyatakan bahwa status saya sekarang adalah Duda / Janda yang ditnggal mat oleh istri / suami saya :
Nama : ……….
Bin / Bint : ……….
Tempat /Tgl. Lahir : ……….
Agama : ……….
Pekerjaan : ……….
Alamat : ……….
……….
Meninggal di : ………....………… pada tanggal ……….……
Sesuai dengan Akta kematan nomor ……….. pada tanggal ……….……….
Yang dikeluarkan oleh ……….…..
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tdak benar, saya bersedia diambil tndakan sesuai hukum dan peraturan Perundang-Undangan yang berlaku di Indonesia.
Yogyakarta, ...
Yang menyatakan Saksi 1 :……….
Materai 10000
Saksi 2 : ……… ……….
Mengetahui Ketua RT
………
Ketua RW
………
Mengetahui
No:……….
Tgl:……….
Lurah Terban
……….
