SURAT PERNYATAAN PENERIMAAN TPG Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ... 2. Tempat, Tgl. Lahir : ... 3. NIP : ... 4. Pangkat/Golongan : ... 5. NUPTK : ... 6. NRG : ... 7. Jabatan : ... 8. Tahun Lulus Sertifikasi : ... 9. No. Sertifikat Pendidik : ... 10. Alamat Rumah : ... 11. No. Telp / HP : ... 12. Alamat Email Aktif : ...
A. Tempat Tugas di Satminkal
1. Nama Madrasah : ... 2. Alamat Madrasah : ... 3. Mapel : ... 4. Beban Mengajar : ... 5. Tugas Tambahan : ...
B. Tempat Tugas di luar Satminkal
1. Nama Madrasah : ... 2. Alamat Madrasah : ... 3. Mapel : ... 4. Beban Mengajar : ...
Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya :
1. Benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai guru dan telah memenuhi beban kerja guru sebanyak ... JTM / minggu;
2. Tidak mengambil cuti mulai bulan ... s/d ... 2016; 3. Mengambil cuti selama ... hari pada bulan ... 2016.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab, jika dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak sesuai, maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh pejabat yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku.
Surabaya, Juni 2016
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp.
