SURAT PERNYATAAN KINERJA
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU (TPG)
TAHUN 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama lengkap
: ...
NIP
: ...
Tempat / Tanggal lahir
: ...
Pangkat / Golongan
: ...
Jabatan
: ...
Nama RA/Madrasah
: ...
Alamat RA/Madrasah
: ...
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Melaksanakan tugas sebagai Guru RA/Madrasah dengan total beban
kerja per minggu : ...
( ...) Jam Tatap Muka;
2. Dengan menerima tunjangan profesi guru ini, akan meningkatkan kinerja dan atau layanan, khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar mereka;
3. Akan mengembalikan tunjangan profesi guru sejumlah yang pernah saya terima ke Kas Negara jika ternyata saya tidak memenuhi salah satu kriteria/persyaratan (tidak memenuhi ketentuan yang berlaku) sebagai penerima tunjangan profesi guru; dan
4. Tidak akan menuntut kepada Kementerian Agama untuk diangkat sebagai CPNS/PNS;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab. Jika di kemudian hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku atau dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.
Surabaya, 31 Maret 2016
Yang membuat pernyataan,
Meterai Rp.6.000
