SURAT PERNYATAAN
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU PNS TAHUN 2015
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
A. Data diri
Nama Lengkap (gelar ditulis di belakang) : ...
NIP : ... Pangkat/Gol. : ... NUPTK : ... Madrasah terdaftarnya NUPTK : ... Tempat/Tanggal Lahir : ... Nomor Telepon/HP : ...
B. Data Penugasan Satminkal
Nama Madrasah : ... NSM : ... Alamat Madrasah : ... Telepon Madrasah : ... Mengampu Mapel : ... Jumlah Jam : ... Tugas Tambahan : ... Jam Pelajaran per minggu (Total JTM) : ... jam
C. Data Penugasan Luar Satminkal
Nama Madrasah/Sekolah : ... NSM/NPSN : ... Alamat Madrasah/Sekolah : ... Telepon Madrasah/Sekolah : ... Mengampu Mapel : ... Jumlah Jam : ... Tanggal dan Nomor MOU : ...
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. dengan ini mengajukan permohonan Tunjangan Profesi Guru PNS.
2. tetap aktif melaksanakan tugas sebagai guru pada Satminkal pada tahun 2015 dan meningkatkan kinerja untuk peningkatan hasil belajar peserta didik saya.
3. bersedia mengembalikan ke kas negara atau menerima sanksi lainnya sesuai ketentuan yang berlaku jika ternyata pernyataan yang dibuat terbukti tidak benar
4. bersedia mengembalikan ke kas negara apabila dalam pemeriksaan auditor ternyata terdapat kekeliruan dari pembayaran tunjangan profesi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab. Jika pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
..., ... 2015 Mengetahui,
Kepala Yang membuat pernyataan
... ... NIP.
