SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG SEBAGAI PENERIMA BEASISWA LAIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
1. Nama mahasiswa : ...
2. No. Induk Mahasiswa : ...
3. Tempat/Tgl lahir : ... ,
4. Alamat : ... ...
5. Mahasiswa tahun akademik : ... 6. Perguruan Tinggi : Universitas Islam Indonesia
7. Fakultas : Teknologi Industri
8. Jurusan/Program Studi : T. Kimia/T. Industri/T. Informatika/T. Elektro/T. Mesin/IP)* 9. Jenjang Program : Strata 1 (S1)
10. Indek Prestasi Akademik : ...
Dengan ini menyatakan bahwa pada tahun akademik .../ ... saya tidak sedang menerima beasiswa/ikatan dinas dari instansi/lembaga tertentu.
Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa ini digunakan untuk persyaratan pengajuan
beasiswa : ...
Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti menerima beasiswa lain, saya sanggup dikenakan sanksi dan bersedia mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak yang berwenang.
Mengetahui: Yogyakarta, ...
Dekan, Pemohon,
Dr. Imam Djati Widodo, M.Eng.Sc ...
NIK. 935220102 NIM. ...
)* Coret yang tidak perlu