surat pernyataan tidak menerima beasiswa fti uii

Loading.... (view fulltext now)

Teks penuh

(1)

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG SEBAGAI PENERIMA BEASISWA LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

1. Nama mahasiswa : ...

2. No. Induk Mahasiswa : ...

3. Tempat/Tgl lahir : ... ,

4. Alamat : ... ...

5. Mahasiswa tahun akademik : ... 6. Perguruan Tinggi : Universitas Islam Indonesia

7. Fakultas : Teknologi Industri

8. Jurusan/Program Studi : T. Kimia/T. Industri/T. Informatika/T. Elektro/T. Mesin/IP)* 9. Jenjang Program : Strata 1 (S1)

10. Indek Prestasi Akademik : ...

Dengan ini menyatakan bahwa pada tahun akademik .../ ... saya tidak sedang menerima beasiswa/ikatan dinas dari instansi/lembaga tertentu.

Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa ini digunakan untuk persyaratan pengajuan

beasiswa : ...

Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti menerima beasiswa lain, saya sanggup dikenakan sanksi dan bersedia mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak yang berwenang.

Mengetahui: Yogyakarta, ...

Dekan, Pemohon,

Dr. Imam Djati Widodo, M.Eng.Sc ...

NIK. 935220102 NIM. ...

)* Coret yang tidak perlu

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...