Format 3 (Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa)(1)

15 

Teks penuh

(1)

Form 3

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA

BEASISWA LAIN DARI PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ... Tempat/Tgl.Lahir : ... NIM : ... Alamat : ... Program Studi : ... Semester : ... Nama Perguruan Tinggi : ... Alamat Perguruan Tinggi : ... No Telepon/HP : ... Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Calon Penerima Beasiswa tidak sedang menerima beasiswa lain dari pemerintah Kabupaten Bengkalis. Seandainya pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya siap dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sesuai dengan identitas yang saya lampirkan di atas.

Bengkalis, ... 2015 Yang membuat pernyataan,

(Nama Lengkap) Nim.

(2)

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...