• Tidak ada hasil yang ditemukan

Format 3 (Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa)(1)

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2017

Membagikan "Format 3 (Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa)(1)"

Copied!
2
0
0

Teks penuh

(1)

Form 3

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA

BEASISWA LAIN DARI PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ... Tempat/Tgl.Lahir : ... NIM : ... Alamat : ... Program Studi : ... Semester : ... Nama Perguruan Tinggi : ... Alamat Perguruan Tinggi : ... No Telepon/HP : ... Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Calon Penerima Beasiswa tidak sedang menerima beasiswa lain dari pemerintah Kabupaten Bengkalis. Seandainya pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya siap dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sesuai dengan identitas yang saya lampirkan di atas.

Bengkalis, ... 2015 Yang membuat pernyataan,

(Nama Lengkap) Nim.

(2)

Referensi

Dokumen terkait

Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti menerima beasiswa lain, saya sanggup dikenakan sanksi dan bersedia mengembalikan semua beasiswa tersebut kepada pihak yang

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi tidak diikutsertakan lagi dalam proses

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah,

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH,

Seandainya pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya siap dan bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sesuai

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan tanpa paksaan dari pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

benar-benar tidak sedang menerima / diusulkan Beasiswa dari sumber lain dan tidak sedang. menerima keringanan

Email :……… Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari pihak/lembaga/instansi/yayasan manapun ganda, apabila terbukti menerima beasiswa dari