PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA HUKUMAN

PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA HUKUMAN ATAU MENJALANI SANKSI DISIPLIN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

NIP )* :

NUPTK )* :

Jabatan :

menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima hukuman atau sanksi disiplin. Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari terbukti tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi yang ditetapkan oleh Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.

……….,…………2017 Mengetahui :

Catatan:

1. Disimpan dalam format PDF

2. )* = tidak wajib diisi bagi yang tidak memiliki Atasan langsung/ pejabat terkait,

Nama

NIP

Yang membuat pernyataan

Nama