Lampiran IV Pengumuman
Nomor : 04/PENG/PANSEL/VIII/2015 Tanggal : 20 Agustus 2015
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN DAN PROSES PERADILAN PIDANA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIP :
Golongan Ruang : Jabatan : Unit Kerja :
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau tingkat berat, tidak sedang menjalani hukuman disiplin/tidak sedang dalam proses pemeriksaan hukuman disiplin, serta tidak sedang dalam proses peradilan pidana.
Surat Pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Tinggi Pratama/Madya di Badan Kepegawaian Negara
………, …………..2015
Mengetahui,
Eselon II yang Membidangi Kepegawaian
Nama NIP.
Yang Membuat Pernyataan,
Nama NIP. Materai