Lampiran II. Pengumuman
Nomor : 01/PANSEL-JPT-PB/II/2016
Tanggal : 24 Februari 2016
SURAT KETERANGAN
TIDAK TERKAIT HUKUMAN PIDANA / PERDATA DAN DISIPLIN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan /TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Selaku atasan dari :
Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan /TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana / perdata, hukuman disiplin tingkat sedang dan tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin/ tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah nomor 53 Tahun 2010.
Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (Eselon II.a dan II.b) di lingkungan Pemerintah Provinsi Papua Barat.
Manokwari, 2016 Hormat saya,
………….………....
NIP.
Materai
