SEKRETARIAT JENDERAL Gedung Manggala Wanabakti, Jalan Gatot Subroto Jakarta 10270, Kotak Pos 6505 Telepon : (021) , Faximile : (021)

(1)

PENGUMUMAN

NOMOR : PG.01/Menlhk/Pansel/8/2021 TENTANG

SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI MADYA KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Madya Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan sesuai dengan Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara, Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 Jo PP No. 17 Tahun 2020 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil, Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2019 tentang Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi secara Terbuka dan Kompetitif di Lingkungan Instansi Pemerintah dan Surat Edaran Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi secara Terbuka dan Kompetitif di Lingkungan Instansi Pemerintah dalam Kondisi Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease 2019 (COVID-19), dengan ini kami mengundang Pegawai Negeri Sipil yang berminat dan memenuhi persyaratan untuk mengikuti seleksi terbuka sebagai berikut:

I. JABATAN YANG AKAN DIISI

1. Direktur Jenderal Pengelolaan Daerah Aliran Sungai dan Rehabilitasi Hutan;

2. Direktur Jenderal Pengendalian Pencemaran dan Kerusakan Lingkungan;

3. Kepala Badan Standardisasi Instrumen Lingkungan Hidup dan Kehutanan;

4. Staf Ahli Bidang Industri dan Perdagangan Internasional;

5. Staf Ahli Bidang Hubungan Antar Lembaga Pusat dan Daerah;

6. Staf Ahli Bidang Pangan.

II. PERSYARATAN PESERTA SELEKSI

1. Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS);

2. Kualifikasi pendidikan minimal S1 atau Diploma IV;

3. Memiliki pangkat minimal Pembina Utama Muda (Gol.IV/c);

4. Semua unsur Penilaian Prestasi Kerja tahun 2019 dan tahun 2020 sekurang- kurangnya bernilai baik;

5. Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat, tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat dan tidak sedang dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin selama 2 (dua) tahun terakhir berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil yang dibuktikan dengan Surat Pernyataan dari Pejabat Pembina Kepegawaian/Pejabat Yang Berwenang;

KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

SEKRETARIAT JENDERAL

Gedung Manggala Wanabakti, Jalan Gatot Subroto Jakarta 10270, Kotak Pos 6505

Telepon : (021) 5730191, Faximile : (021) 5738732

(2)

6. Memiliki Kompetensi Teknis, Manajerial dan Sosio Kultural sebagaimana Lampiran I;

7. Memiliki pengalaman Jabatan dalam bidang tugas yang terkait dengan Jabatan yang akan diduduki secara kumulatif paling singkat selama 7 (tujuh) tahun;

8. Sedang atau pernah menduduki Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama atau Jabatan Fungsional Ahli Utama paling singkat 2 (dua) tahun;

9. Memiliki rekam jejak Jabatan, integritas, dan moralitas yang baik;

10. Usia maksimal 58 (lima puluh delapan) tahun pada tanggal 31 Desember 2021;

11. Diutamakan telah mengikuti dan lulus Pelatihan Kepemimpinan Nasional Tk.II (Diklat PIM Tk. II) atau pernah mengikuti dan lulus Pendidikan dan Pelatihan Teknis Fungsional;

12. Sehat jasmani dan rohani;

13. Telah memenuhi kewajiban pengisian LHKPN atau LHKASN tahun 2020 sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;

14. Telah menyerahkan laporan pajak (SPT) tahun 2020;

15. Mendapat surat pernyataan persetujuan/rekomendasi dari Pejabat Pembina Kepegawaian/Pejabat Yang Berwenang;

16. Mengajukan surat lamaran yang ditandatangani oleh pelamar yang bermaterai Rp 10.000,- ditujukan kepada ketua panitia seleksi.

III. WAKTU DAN TATA CARA PENDAFTARAN

1. Pendaftaran dimulai tanggal 16 Agustus 2021 dan ditutup pada tanggal 30 Agustus 2021 pukul 16.00 WIB.

2. Surat Lamaran ditujukan kepada Panitia Seleksi Terbuka Pengisian JPT Madya Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan tahun 2021 (tautan contoh surat lamaran pada Lampiran II).

3. Pendaftaran secara online melalui website http://seleksijpt.menlhk.go.id dengan menggunakan Nomor Induk Pegawai untuk mendapatkan username dan password.

4. Pelamar menyampaikan dokumen pendaftaran dengan melampirkan softcopy : 1) Daftar riwayat hidup (tautan contoh daftar riwayat hidup pada Lampiran III);

2) Keputusan pengangkatan dalam jabatan terakhir;

3) Keputusan pengangkatan dalam pangkat terakhir;

4) Penilaian prestasi kerja 2 (dua) tahun terakhir;

5) Surat persetujuan dari Pejabat Pembina Kepegawaian/Pejabat Yang Berwenang (tautan contoh surat persetujuan pada Lampiran IV);

6) Ijazah yang dipersyaratkan;

7) Tanda terima/lapor LHKPN atau LHKASN tahun 2020;

8) KTP, NPWP dan Bukti penyerahan laporan pajak (SPT) tahun 2020;

9) Photo terbaru berwarna dengan latar belakang warna merah ukuran 3R;

10) Pernyataan Mendaftarkan Diri bermaterai Rp 10.000 (tautan contoh pernyataan mendaftarkan diri pada Lampiran V);

11) Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat, tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat dan tidak sedang dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin selama 2 (dua) tahun terakhir yang dibuktikan dengan Surat Pernyataan dari Pejabat Pembina Kepegawaian/Pejabat Yang Berwenang; (tautan contoh surat keterangan pada Lampiran VI);

(3)

12) Bagi peserta yang dinyatakan lulus hasil seleksi akhir (3 besar) harus melengkapi surat keterangan sehat jasmani, sehat rohani/kejiwaan dan bebas narkoba dari rumah sakit pemerintah.

5. Surat lamaran beserta dokumen persyaratannya sudah harus diterima secara online oleh Panitia Seleksi paling lambat tanggal 25 Agustus 2021, selambat-lambatnya pukul 16.00 WIB.

6. Seluruh pengumuman dan perkembangan tahapan seleksi akan disampaikan melalui website http://seleksijpt.menlhk.go.id .

IV. TAHAPAN SELEKSI

NO KEGIATAN WAKTU

1. Pengumuman 16 Agustus 2021

2. Pendaftaran dan pengiriman berkas secara online 16 Agustus – 25 Agustus 2021 3. Seleksi administrasi 26 Agustus 2021 – 30 Agustus

2021 4. Pengumuman hasil seleksi administrasi 30 Agustus 2021 5. Seleksi penulisan Policy Briefonline 2 September 2021 6. Pengumuman hasil penulisan Policy Brief 7 September 2021 7. Seleksi Assessment Center online 9 – 10 September 2021 8. Pengumuman hasil seleksi Assessment Center 16 September 2021

9. Wawancara Akhir online 21-22 September 2021

10. Pengumuman hasil akhir 27 September 2021

Catatan : Jadwal dapat berubah sewaktu-waktu dan diinformasikan melalui website http://seleksijpt.menlhk.go.id

(4)

V. KETENTUAN LAIN-LAIN

1. Selama proses seleksi, pelamar tidak dipungut biaya dan panitia tidak menanggung biaya yang telah dikeluarkan oleh pelamar;

2. Panitia Seleksi tidak melayani surat menyurat dan korespondensi lainnya;

3. Setiap pelamar hanya diperbolehkan melamar untuk 2 (dua) jabatan lowong;

4. Surat Lamaran beserta dokumen persyaratan harus lengkap sebelum dikirim ke Panitia Seleksi melalui website http://seleksijpt.menlhk.go.id;

5. Seluruh dokumen yang diserahkan kepada Panitia Seleksi, menjadi milik Panitia Seleksi;

6. Seluruh keputusan Panitia Seleksi bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat;

7. Apabila di kemudian hari diketahui pelamar memberikan data/keterangan tidak benar, Panitia Seleksi berhak membatalkan hasil seleksi;

8. Masyarakat dapat memberikan masukan atau informasi mengenai peserta yang dinyatakan lulus administrasi. Masukan tersebut dapat dikirim melalui email pansel.klhk@gmail.com

Jakarta, 16 Agustus 2021 Ketua Panitia Seleksi, T T D

TTD

Ir. Sarwono Kusumaatmadja

(5)

Lampiran I Pengumuman

Nomor : PG.01/Menlhk/Pansel/8/2021 Tanggal : 16 Agustus 2021

STANDAR KOMPETENSI

A. Standar Kompetensi Teknis dan Manajerial Jabatan Pimpinan Tinggi Madya

No Unit Kompetensi Deskripsi

1 Integritas Konsisten berperilaku selaras dengan nilai, norma

dan/atau etika organisasi, dan jujur dalam hubungan dengan manajemen, rekan kerja, bawahan langsung, dan pemangku kepentingan, menciptakan budaya etika tinggi, bertanggung jawab atas tindakan atau keputusan beserta risiko yang menyertainya.

2 Kerjasama Kemampuan menjalin, membina, mempertahankan

hubungan kerja yang efektif, memiliki komitmen saling membantu dalam penyelesaian tugas, dan mengoptimalkan segala sumberdaya untuk mencapai tujuan strategis organisasi.

3 Komunikasi Kemampuan untuk menerangkan pandangan dan

gagasan secara jelas, sistematis disertai argumentasi yang logis dengan cara-cara yang sesuai baik secara lisan maupun tertulis; memastikan pemahaman;

mendengarkan secara aktif dan efektif; mempersuasi, meyakinkan dan membujuk orang lain dalam rangka mencapai tujuan organisasi.

4 Orientasi pada Hasil Kemampuan mempertahankan komitmen pribadi yang tinggi untuk menyelesaikan tugas, dapat diandalkan, bertanggung jawab, mampu secara sistematis mengidentifikasi risiko dan peluang dengan memperhatikan keterhubungan antara perencanaan dan hasil, untuk keberhasilan organisasi.

5 Pelayanan Publik Kemampuan dalam melaksanakan tugas-tugas

pemerintahan, pembangunan dan kegiatan pemenuhan kebutuhan pelayanan publik secara profesional, transparan, mengikuti standar pelayanan yang objektif, netral, tidak memihak, tidak diskriminatif, serta tidak terpengaruh kepentingan pribadi/kelompok/golongan /partai politik.

6 Pengembangan Diri dan

Orang Lain Kemampuan untuk meningkatkan pengetahuan dan

menyempurnakan keterampilan diri; menginspirasi orang lain untuk mengembangkan dan menyempurnakan pengetahuan dan keterampilan yang relevan dengan pekerjaan dan pengembangan karir jangka panjang, mendorong kemauan belajar sepanjang hidup, memberikan saran/bantuan, umpan balik, bimbingan untuk membantu orang lain untuk mengembangkan potensi dirinya.

(6)

7 Mengelola Perubahan Kemampuan dalam menyesuaikan diri dengan situasi yang baru atau berubah dan tidak bergantung secara berlebihan pada metode dan proses lama, mengambil tindakan untuk mendukung dan melaksanakan insiatif perubahan, memimpin usaha perubahan, mengambil tanggung jawab pribadi untuk memastikan perubahan berhasil diimplementasikan secara efektif.

8 Pengambilan Keputusan Kemampuan membuat keputusan yang baik secara tepat waktu dan dengan keyakinan diri setelah mempertimbangkan prinsip kehati-hatian, dirumuskan secara sistematis dan seksama berdasarkan berbagai informasi, alternatif pemecahan masalah dan konsekuensinya, serta bertanggung jawab atas keputusan yang diambil.

SOSIO KULTURAL

9 Perekat Bangsa Kemampuan dalam mempromosikan sikap toleransi, keterbukaan, peka terhadap perbedaan individu/kelompok masyarakat; mampu menjadi perpanjangan tangan pemerintah dalam mempersatukan masyarakat dan membangun hubungan sosial psikologis dengan masyarakat di tengah kemajemukan Indonesia sehingga menciptakan kelekatan yang kuat antara ASN dan para pemangku kepentingan serta diantara para pemangku kepentingan itu sendiri; menjaga, mengembangkan, dan mewujudkan rasa persatuan dan kesatuan dalam kehidupan bermasyarakat, berbangsa dan bernegara Indonesia

B. Standar Kompetensi Teknis Jabatan Pimpinan Tinggi Madya 1. Direktur Jenderal Pengelolaan Daerah Aliran Sungai dan Rehabilitasi Hutan

Ruang Lingkup Pengetahuan Memberikan arahan perumusan,

menerapkan, dan melakukan evaluasi kebijakan pada bidang pengelolaan DAS dan Rehabilitisai Hutan, meliputi :

a. perencanan pengelolaan DAS (klasifikasi DAS, penetapan lahan kritis, dan lahan prima)

b. penyelengaraan pengelolaan DAS (termasuk pengendalian kesehatan ekosistem DAS),

c. evaluasi kinerja pengelolaan DAS d. rehabilitasi DAS termasuk hutan dan

lahan (reklamasi, reboisasi, penghijauan, pemeliharaan, pengayaan tanaman) e. restorasi ekosistem DAS f. konservasi tanah dan air g. perbenihan tanaman hutan

Untuk melakukan pekerjaan sebagaimana terdapat pada ruang lingkup jabatannya, dibutuhkan pengetahuan sebagai berikut : a. peraturan perundangan terkait pengelolaan

sumberdaya alam, lingkungan hidup dan kehutanan

b. peraturan perundangan terkait pengelolaan DAS dan rehabilitasi hutan

c. peraturan perundangan terkait administrasi kepemerintahan (pemerintah pusat dan daerah)

d. hidrologi hutan e. ekologi

f. silvikultur termasuk perbenihan tanaman hutan

g. bioteknologi dan transgenik h. konservasi tanah dan air

i. rehabilitasi perairan darat dan mangrove

(7)

h. pengelolaan DAS dan rehabilitasi hutan sesuai dengan dokumen lingkungan

i. pengendalian kerusakan ekosistem perairan darat

j. rehabilitasi perairan darat dan mangrove

j. daya dukung dan daya tampung DAS (termasuk air tanah di kawasan DAS) dan Rehabilitasi Hutan

k. kinerja DAS (kualitas air dan tutupan hutan)

l. pengendalian kerusakan lingkungan m. pemanfaatan jasa lingkungan (imbal jasa

lingkungan)

n. pengembangan ekosistem esensial o. Rencana Pembangunan Jangka

Panjang/Menengah Nasional/Provinsi /Kabupaten/Kota

p. Rencana Kehutanan Tingkat Nasional (RKTN)

q. Sistem Pengendalian Internal Pemerintah (SPIP)

r. Kesepakatan/konvensi internasional yang berhubungan dengan pengelolaan DAS dan Rehabilitasi Hutan

2. Direktur Jenderal Pengendalian Pencemaran dan Kerusakan Lingkungan Ruang Lingkup Pengetahuan Memberikan arahan perumusan,

menerapkan, dan melakukan evaluasi kebijakan pada bidang pengendalian pencemaran dan kerusakan lingkungan, meliputi :

a. perencanaan dan penyelenggaraan pencegahan, penanggulangan pencemaran dan pemulihan kualitas air, udara, pesisir dan laut

b. perencanaan, penyelenggaraan pencegahan, penanggulangan dan pemulihan kerusakan gambut, lahan akses terbuka, pesisir dan laut

c. sistem perizinan dalam

pengendalian pencemaran dan/atau kerusakan lingkungan

d. penetapan instrument insentif dan disinsentif dalam pengendalian pencemaran lingkungan

Untuk melakukan pekerjaan sebagaimana terdapat pada ruang lingkup jabatannya, dibutuhkan pengetahuan, sebagai berikut : a. peraturan perundangan terkait

pengelolaan sumber daya alam, lingkungan hidup dan kehutanan b. peraturan perundangan terkait

pengendalian pencemaran dan kerusakan lingkungan

c. peraturan perundangan terkait

administrasi kepemerintahan (pemerintah pusat dan daerah)

d. inventarisasi dan pemantauan kondisi kualitas air, udara, pesisir dan laut, gambut dan lahan akses terbuka serta sumber pencemar dan perusakannya e. ekosistem lahan gambut dan

pengelolaannya

f. ekosistem pesisir dan laut g. daya dukung dan daya tampung

lingkungan

h. baku mutu lingkungan hidup

i. pengendalian pencemaran dan kerusakan lingkungan hidup

j. Kajian Lingkungan Hidup Strategis (KLHS) k. Analisis mengenai Dampak Lingkungan

(AMDAL)

l. Indeks Kualitas Lingkungan Hidup (IKLH) meliputi kualitas air, udara, pesisir dan laut, gambut, serta lahan akses terbuka

(8)

m. instrumen insentif pengendalian

pencemaran dan kerusakan lingkungan n. Rencana Pembangunan Jangka

Panjang/Menengah Nasional/Provinsi /Kabupaten/Kota

o. Rencana Kehutanan Tingkat Nasional (RKTN)

p. Sistem Pengendalian Internal Pemerintah (SPIP)

q. kesepakatan/konvensi internasional yang berhubungan dengan pengendalian pencemaran dan kerusakan lingkungan 3. Kepala Badan Standardisasi Instrumen Lingkungan Hidup dan Kehutanan

Ruang Lingkup Pengetahuan

Memberikan arahan perumusan, menerapkan, dan melakukan evaluasi kebijakan pada bidang standardisasi instrumen lingkungan hidup dan kehutanan, meliputi :

a. perencanaan dan program pengembangan penerapan standar dan penilaian kesesuaian standar instrumen lingkungan hidup dan kehutanan

b. pengembangan serta penilaian kesesuaian standar instrumen lingkungan hidup dan kehutanan

c. penerapan standar instrumen lingkungan hidup dan kehutanan

d. penerapan standar instrumen kualitas lingkungan hidup

e. penerapan standar instrumen pengelolaan hutan berkelanjutan f. penerapan standar instrumen

ketahanan bencana dan perubahan iklim

g. fasilitasi penerapan standar instrumen lingkungan hidup dan kehutanan

Untuk melakukan pekerjaan sebagaimana terdapat pada ruang lingkup jabatannya, dibutuhkan pengetahuan, sebagai berikut :

a. peraturan perundang-undangan terkait pengelolaan sumberdaya alam dan lingkungan

b. peraturan perundang-undangan terkait dengan standardisasi instrument lingkungan hidup dan kehutanan

c. peraturan perundangan terkait administrasi kepemerintahan (pusat dan daerah)

d. prinsip-prinsip manajemen/

administrasi pemerintahan e. kebijakan publik

f. sistem informasi pengetahuan g. pengelolaan hutan berkelanjutan

h. pengendalian kerusakan lingkungan hidup dan kehutanan

i. pengendalian bencana dan perubahan iklim

4. Staf Ahli Bidang Industri dan Perdagangan Internasional

Melakukan kajian strategis di bidang industri dan perdagangan internasional, meliputi :

a. kebijakan LHK terkait bidang industri dan perdagangan internasional b. identifikasi isu strategis terkait bidang

industri dan perdagangan internasional

pengelolaan sumberdaya alam, lingkungan hidup dan kehutanan

b. peraturan perundangan/kebijakan terkait industri dan perdagangan internasional

(9)

c. penguatan kapasitas kelembagaan terkait bidang industri dan

perdagangan internasional

c. kesepakatan/konvensi internasional terkait industri dan perdagangan internasional d. Rencana Pembangunan Jangka

Panjang/Menengah Nasional/Provinsi/

Kabupaten/Kota

e. Rencana Kehutanan Tingkat Nasional (RKTN)

f. industri kehutanan

g. perdagangan internasional h. hubungan internasional i. hukum internasional

j. diplomasi dan negosiasi perdagangan internasional

5. Staf Ahli Bidang Hubungan Antar Lembaga Pusat dan Daerah

Melakukan kajian strategis di bidang hubungan antar lembaga pusat dan daerah, meliputi :

a. kebijakan LHK mengenai tata hubungan kerja antar lembaga pusat dan daerah

b. isu strategis tata hubungan kerja antar lembaga pusat dan daerah

c. identifikasi kapasitas kelembagaan

pengelolaan sumberdaya alam, lingkungan hidup dan kehutanan b. peraturan perundangan mengenai tata

pemerintahan (pusat, dan daerah) c. otonomi daerah, reformasi birokrasi dan

landasan reformasi

d. Rencana Pembangunan Jangka Panjang/Menengah Nasional/Provinsi/

Kabupaten/Kota

e. Rencana Kehutanan Tingkat Nasional (RKTN)

f. kebijakan publik

g. ilmu lingkungan hidup dan kehutanan h. manajemen konflik

i. komunikasi publik

6. Staf Ahli Bidang Pangan

Melakukan kajian strategis di bidang industri dan perdagangan internasional, meliputi :

a. kebijakan lingkungan hidup dan kehutanan terkait di bidang pangan b. isu strategis ketahanan pangan c. identifikasi potensi kawasan hutan

dan kegiatan kehutanan yang mendukung ketahanan pangan d. identifikasi potensi pangan dari

berbagai sumber daya hayati dan ekosistemnya

Untuk melakukan pekerjaan sebagaimana terdapat pada ruang lingkup jabatannya, dibutuhkan pengetahuan, sebagai berikut : a. peraturan perundangan di bidang

sumberdaya alam dan lingkungan

b. peraturan perundangan di bidang pangan c. diversifikasi pangan

d. ketahanan dan kedaulatan pangan e. Rencana Pembangunan Jangka

Panjang/Menengah Nasional/Provinsi/

Kabupaten/Kota

f. Rencana Kehutanan Tingkat Nasional

(10)

(RKTN)

g. kebijakan publik

h. kesepakatan/konvensi internasional yang berkaitan dengan pangan

i. manajemen sumberdaya alam hayati dan ekosistemnya

(11)

Lampiran II Pengumuman

Surat Lamaran Mengikuti Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Madya Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan

Yth. Ketua Panitia Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Madya Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Tahun 2021.

Bersama ini kami sampaikan berkas persyaratan mengikuti seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Madya Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan sebagai berikut :

1) Daftar riwayat hidup;

2) Keputusan pengangkatan dalam jabatan terakhir;

3) Keputusan pengangkatan dalam pangkat terakhir;

4) Penilaian prestasi kerja 2 (dua) tahun terakhir;

5) Surat persetujuan dari Pejabat Pembina Kepegawaian/Pejabat Yang Berwenang;

6) Ijazah yang dipersyaratkan;

7) Tanda terima/lapor LHKPN/LHKASN Tahun 2020;

8) KTP, NPWP, Bukti penyerahan SPT tahun 2020;

9) Soft file photo terbaru berwarna dengan latar belakang warna merah ukuran 3R;

10) Pernyataan mendaftarkan diri bermaterai Rp 10.000

11) Surat keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat, tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat dan tidak sedang dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin dalam kurun waktu 2 (dua) tahun terakhir sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku dibuat di atas kertas bermaterai Rp 10.000 yang ditandatangani oleh Pejabat Pembina Kepegawaian/Pejabat Yang Berwenang.

Demikian, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Pelamar,

(nama lengkap pelamar)

(12)

Foto berwarna Background Warna merah

Uk. 3x4 Lampiran III Pengumuman

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PESERTA SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI MADYA

I. DATA PRIBADI PELAMAR

NAMA LENGKAP : ...

N I P : ...

PANGKAT/GOLONGAN : ...

TEMPAT LAHIR : ...

TANGGAL LAHIR : / /

JENIS KELAMIN : 1. Laki-laki 2. Perempuan

AGAMA : 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha STATUS PERKAWINAN : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda/Duda BAHASA INTERNASIONAL

YANG DIKUASAI : ... AKTIF/PASIF ALAMAT RUMAH : ...

: ...

ALAMAT KANTOR : ...

: ...

TELEPON KANTOR : ...

NO. HP : ...

E-MAIL : ...

NPWP : ...

KTP : ...

(13)

II. KETERANGAN KELUARGA

1. ISTRI/SUAMI *)

NAMA LENGKAP : ...

TEMPAT LAHIR : ...

TANGGAL LAHIR : ...

PEKERJAAN : ...

2. DAFTAR ANAK

NO. NAMA TGL. LAHIR L/P STATUS ANAK

III. RIWAYAT JABATAN

NO. NAMA JABATAN INSTANSI TMT JABATAN NOMOR SK

DESKRIPSI SINGKAT JABATAN TERAKHIR :

...

IV. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

NO. JENJANG

PENDIDIKAN JURUSAN NAMA

SEKOLAH/PERGURUAN TAHUN

MASUK TAHUN

LULUS

(14)

V. PELATIHAN KEPEMIMPINAN

NO. PELATIHAN KEPEMIMPINAN TAHUN PENYELENGGARA

VI. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TEKNIS PENDUKUNG JABATAN YANG DILAMAR

NO. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TAHUN PENYELENGGARA

VII. PENUGASAN KHUSUS PENDUKUNG JABATAN YANG DILAMAR (DALAM/

LUAR NEGERI)

NO. NAMA KURSUS TAHUN PENYELENGGARA

VIII. PENGHARGAAN / PRESTASI YANG DICAPAI

TINGKAT URAIAN TAHUN

TINGKAT INSTANSI TINGKAT NASIONAL TINGKAT INTERNASIONAL

(15)

IX. PRODUK KEBIJAKAN YANG TELAH DIHASILKAN

NO. TOPIK KEBIJAKAN TAHUN

X. PENGALAMAN ORGANISASI

NO NAMA ORGANISASI PERAN TAHUN

Demikian Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab.

……….…., ……...…....……… 2021 Mengetahui,

(Pejabat Eselon I / Sekretaris Daerah) (Pelamar)

(16)

Lampiran IV Pengumuman

FORMULIR

PERSETUJUAN PEJABAT YANG BERWENANG

Kami selaku Pejabat Pembina Kepegawaian / Pejabat Yang Berwenang menyatakan bahwa :

NAMA :

NIP :

JABATAN :

INSTANSI :

Untuk mengikuti Seleksi Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Madya di Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan dan mengikuti seluruh tahapan yang ditentukan oleh Panitia Seleksi.

Selanjutnya apabila yang bersangkutan dinyatakan lulus seleksi dapat diproses dan ditetapkan menjadi Pejabat Pimpinan Tinggi Madya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

..., ... 2021 Pejabat Pembina Kepegawaian / Sekretaris Jenderal /Sekretaris Daerah Provinsi

Nama NIP.

Catatan :

1. Bagi pelamar dari luar Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan yang menandatangani adalah Pejabat Pembina Kepegawaian / Kepala Lembaga / Kementerian / Pejabat Yang Berwenang.

2. Bagi pelamar dari Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan yang menandatangani adalah Pejabat Pembina Kepegawaian / Pejabat Yang Berwenang (Sekretaris Jenderal)

(17)

Lampiran V Pengumuman

PERNYATAAN MENDAFTARKAN DIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ...

2. Tempat & Tanggal Lahir : ...

3. Jenis Kelamin : ...

4. Agama : ...

5. Nomor KTP : ...

6. Pendidikan Terakhir : ...

a. Universitas : ...

b. Program Studi : ...

7. Alamat : ...

...

Kode Pos : ...

8. Email : ...

9. Nomor Telepon / HP : ...

10. Jabatan Sekarang : ...

11. Pangkat/Gol. : ...

Menyatakan mendaftarkan diri (melamar) sebagai Calon Pejabat Tinggi Madya untuk jabatan : 1. ...

2. ...

dan bersedia melengkapi segala persyaratan yang berlaku.

Saya akan tunduk pada ketentuan yang berlaku dan tidak akan menuntut apapun terhadap hasil seleksi pendaftaran ini.

..., ... 2021 Yang membuat pernyataan,

(...) Materai

Rp 10.000

(18)

Lampiran VI Pengumuman

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat / Jabatan : Kementerian/Lembaga :

menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :

NIP :

Pangkat/Jabatan : Kementerian/Lembaga :

Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat, tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat dan tidak sedang dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin dalam kurun waktu 2 (dua) tahun terakhir sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Surat keterangan ini dibuat sebagai salah satu persyaratan untuk mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Madya di Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan.

Surat keterangan ini saya buat dengan benar dan dalam keadaan sadar, apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala akibat hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

………, ……… 2021 Pejabat Pembina Kepegawaian / Sekretaris Jenderal /Sekretaris Daerah Provinsi

Nama NIP.

Materai Rp 10.000