FORMAT LAMPIRAN A FORMAT LAMARAN
Kepada Yth.
Ketua Panitia Seleksi Jabatan Direktur Badan Pelaksana Otorita Danau Toba Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif dan Ekonomi Kreatif
di
Jakarta
Sehubungan dengan pengumuman Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Direktur Badan Pelaksana Otorita Danau Toba di Lingkungan Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif dan Ekonomi Kreatif/Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Nomor:
01/BPO/KBPEK/X/2021, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit / Instansi :
mengajukan diri mengikuti Seleksi Terbuka untuk jabatan………
dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi.
Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan.
Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.
………….., ………2021 Hormat saya,
Materai Rp.10.000,- & Ttd
Nama Pelamar NIP Pelamar
LAMPIRAN B
FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP 09 Februari 2015
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas Photo
I. KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama Lengkap
2 NIP
3 Pangkat dan Golongan Ruang 4 Tempat Lahir & Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *)
6 A g a m a
7 Status Perkawinan Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)
8
Alamat
Rumah a. Jalan
b. No. Telp./Hp.
c. Email d. RT/RW
e. Kelurahan/Desa f. Kecamatan
g. Kabupaten/Kota h. Propinsi
9
Keterangan Badan
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (kg) c. Rambut
d. Bentuk Muka e. Warna Kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh 10 Kegemaran (Hobby)
*) Coret yang tidak perlu.
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal No Tingkat Nama
Pendidikan Jurusan STTB/
Tanda Lulus/Ijazah
Tahun
Tempat Nama Kepala Sekolah/
Direktur/
Dekan/
promotor
1 2 3 4 5 6 7
1 D-IV 2 S 1 3 S 2 4 S 3
5 Spesialis I 6 Spesialis II 7 ...
2. Diklat Teknis
No Nama/Kursus/Latihan
Lamanya/
Tgl/Bln/
Thn. s/d Tgl/Bln/
Thn
Ijazah/
Tanda Lulus/
Surat Ket.
Tahun
Tempat Ket.
1 2 3 4 5 6
3. Diklat Kepemimpinan
No Nama/Kursus/Latihan
Lamanya/
Tgl/Bln/
Thn. s/d Tgl/Bln/
Thn
Ijazah/
Tanda Lulus/
Surat Ket.
Tahun
Tempat Ket.
1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
No Pangkat
Gol.
Ruang Penggajian
Berlaku Terhitung
Mulai Tanggal
(TMT)
SURAT KEPUTUSAN
Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7
2. Pengalaman Jabatan/Uraian Pekerjaan No Jabatan/
Uraian Pekerjaan
Mulai dan Sampai
SURAT KEPUTUSAN
Capaian Prestasi Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7
IV. KETERANGAN
No Nama Keterangan SURAT KEPUTUSAN
Nama Ket
Dokter Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6
1. KETERANGAN SEHAT
JASMANI/ROHA NI
2. KETERANGAN BEBAS NAPZA
3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU :
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
..., ... 2021 Yang Membuat
Ttd
(... ) NIP.
Mengetahui
Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang menyelenggarakan fungsi kepegawaian pada
K/L atau Pemprov/Pemkab/Pemkot
………(nama)
………(NIP)
LAMPIRAN B.1
FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP 09 Februari 2015
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas Photo
I. KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama Lengkap
2 Tempat Lahir & Tanggal Lahir
3 Jenis Kelamin Pria / Wanita *)
4 A g a m a
5 Status Perkawinan Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)
6
Alamat Rumah a. Jalan
b. No. Telp./Hp.
c. Email d. RT/RW
e. Kelurahan/Desa f. Kecamatan
g. Kabupaten/Kota h. Propinsi
7
Keterangan Badan
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (kg) c. Rambut
d. Bentuk Muka e. Warna Kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh 8 Kegemaran (Hobby)
*) Coret yang tidak perlu.
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal No Tingkat Nama
Pendidikan Jurusan STTB/
Tanda Lulus/Ijazah
Tahun
Tempat Nama Kepala Sekolah/
Direktur/
Dekan/
promotor
1 2 3 4 5 6 7
1 D-IV 2 S 1 3 S 2 4 S 3
5 Spesialis I 6 Spesialis II 7 ...
2. Diklat
No Nama/Kursus/Latihan
Lamanya/
Tgl/Bln/
Thn. s/d Tgl/Bln/
Thn
Ijazah/
Tanda Lulus/
Surat Ket.
Tahun
Tempat Ket.
1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Pengalaman Jabatan/Uraian Pekerjaan No Jabatan/
Uraian Pekerjaan
Mulai dan Sampai
SURAT KEPUTUSAN
Capaian Prestasi Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7
IV. KETERANGAN
No Nama Keterangan SURAT KEPUTUSAN
Nama Ket
Dokter Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6
1. KETERANGAN SEHAT
JASMANI/ROHA NI
2. KETERANGAN BEBAS NAPZA
3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU :
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
...,...2021 Yang Membuat
Ttd
(... )
FORMAT LAMPIRAN C.1
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIK :
Tempat&Tanggal lahir :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa tidak pernah dijatuhi hukuman pidana atau dalam proses pemeriksaan pelanggaran hukum.
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku.
……..,...………. 2021
………..
Materai Rp 10.000,- & Ttd
……….
Mengetahui
Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang menyelenggarakan fungsi kepegawaian pada K/L atau Pemprov/Pemkab/Pemkot
………(nama)
………(NIP)
FORMAT LAMPIRAN C.2 Surat Pernyataan
Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang/Berat Nomor:
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
tidak pernah dijatuhi hukuman pidana maupun hukuman disiplin tingkat sedang/berat serta tidak sedang menjalani hukuman atau dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan PP Nomor 53 Tahun 2010 dan PP Nomor 94 Tahun 2021.
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku.
……..,...………. 2021
……….. *) Materai Rp 10.000,- & Ttd
……….
NIP. ...………
*) Ditandatangani oleh Atasan Langsung
Mengetahui
Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang menyelenggarakan fungsi kepegawaian pada K/L atau Pemprov/Pemkab/Pemkot
………(nama)
………(NIP)
FORMAT LAMPIRAN D 09 Februari 2015
SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERAFILIASI DENGAN PARTAI POLITIK
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Tempat dan tanggal lahir : NIP : Jabatan saat ini :
Alamat :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik dan tidak pernah memiliki afiliasi dengan partai politik manapun.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya,dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
………….., ………2021 Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 10.000
& ttd
( Nama Pembuat Pernyataan )
Mengetahui
Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang menyelenggarakan fungsi kepegawaian pada K/L atau Pemprov/Pemkab/Pemkot
………(nama)
………(NIP)
FORMAT LAMPIRAN E 09 Februari 2015
FORMULIR
PERSETUJUAN PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN
Kami selaku Pejabat Pembina Kepegawaian menyatakan bahwa:
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
Instansi :
memenuhi syarat untuk mengikuti Seleksi Terbuka Calon Direktur Badan Pelaksana Otorita Danau Toba di lingkungan Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Tahun 2021, dan menyetujui yang bersangkutan untuk mengikuti kegiatan dimaksud.
... ., ...2021 Nama Jabatan
………..
Ttd.
( Nama Pejabat )
FORMAT LAMPIRAN F PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
Dalam rangka Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Direktur Badan Pelaksana Otorita Danau Toba di Lingkungan Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif, dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
3. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;
4. Tidak memberikan sesuatu yang berkaitan dengan pengurusan perizinan yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan saksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
……..,...………. 2021
………..
Materai Rp 10.000,- & Ttd
……….
NIP. ...………
FORMAT LAMPIRAN G SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KLARIFIKASI REKAM JEJAK
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
Dalam rangka Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Direktur Badan Pelaksana Otorita Danau Toba di Lingkungan Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif, dengan ini menyatakan bahwa SAYA BERSEDIA DILAKUKAN PENELUSURAN dan KLARIFIKASI REKAM JEJAK.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam klarifikasi ini, saya bersedia dikenakan saksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
……..,...………. 2021
………..
Materai Rp 10.000,- & Ttd
……….
NIP. ...………
