KOP SURAT
SURAT KETERANGAN
Nomor : ………Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………...
Jabatan : ………...
menerangkan dengan sebenarnya bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini :
Nama : ………...
NIP : ………...
Pangkat/Gol : ………...
Jabatan : ………...
sesuai data kepegawaian yang ada, yang bersangkutan tidak dalam status terdakwa, tidak sedang menjalani dan tidak sedang dalam proses penjatuhan hukuman pidana maupun hukuman disiplin PNS tingkat sedang atau berat.