TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG ATAU TINGKAT BERAT
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : dr. Dika Satya Negara.
NIP : 19860816.2014121.002
Jabatan : Kepala Puskesmas.
Menerangkan bahwa PNS dengan identitas sebagai berikut : Nama Lengkap : dr.Nugraheni Ratna Palupi.
NIP : 19730821.201412.2.001
Pangkat, Golongan/Ruang : Penata Tk. I/ III/D.
Jabatan : Dokter Ahli Muda.
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat berdasarkan Peraturan Perundang-undangan yang mengatur tentang disiplin pegawai.
Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mengikuti Seleksi Terbuka Mutasi Pegawai Negeri Sipil antar pemerintah kabupaten Tangerang. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya ketidak benaran atas informasi ini, saya bersedia menanggung akibat dan sanksi yang diberikan kepada saya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Purbalingga, 20 Oktober 2023, Kepala Puskesmas Pengadegan
dr. Dika Satya Negara NIP. 198608162014121002
Perihal : Permohonan Mutasi Alih Tugas
Kepada :
Yth, Bupati Purbalingga,
Cq. Kepala Badan Kepegawaian Dearah, Kabupaten Purbalingga, Jawa Tengah.
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Nugraheni Ratna Palupi.
NIP : 19730821.201412.2.001
Tempat dan Tanggal lahir : Tangerang,……Agustus 1973.
Pendidikan : Sarjana Kedokteran.
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I/ III/D.
Jabatan : Dokter Ahli Muda.
Masa Kerja : 8 Tahun Bulan Satuan Tugas : Fungsional Dokter.
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Pengadegan,Kabupaten Purbalingga.
Alamat Rumah : Ds.Sambeng Wetan RT.4/2, Kembaran, Banyumas, Jawa Tengah.
Dengan ini mengajukan permohonan Mutasi Alih Tugas dari Dokter UPTD Puskesmas Pengadegan,Kabupaten Purbalingga ke ……… dengan alasan merawat orang tua yang sedang sakit.
Berikut saya lampirkan : 1. Surat Rekomendasi.
2. Fotokopi SK CPNS.
3. Fotokopi SK PNS.
4. Fotokopi SK Terakhir.
5. dst
Demikianlah surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Besar harapan saya untuk dapat
Kepala Puskesmas, Pemohon, UPTD Puskemas Pengadegan.
dr. Dika Satya Negara dr.Nugraheni Ratna Palupi NIP . NIP.19860816.2014121.002 NIP. 19730821.201412.2.001.
SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJALANI TUGASBELAJAR DAN IKATAN DINAS
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : dr. Dika Satya Negara.
NIP : 19860816.2014121.002
Jabatan : Kepala Puskesmas.
Menerangkan bahwa PNS dengan identitas sebagai berikut : Nama Lengkap : dr.Nugraheni Ratna Palupi.
NIP : 19730821.201412.2.001
Pangkat, Golongan/Ruang : Penata Tk. I/ III/D.
Jabatan : Dokter Ahli Muda.
Berdasarkan data dalam satu tahun terakhir yang bersangkutan tidak sedang dalam menjalani tugas belajar dan ikatan dinas di lingkungan pemerintah Kabupaten Purbalingga.
Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mengikuti Seleksi Terbuka Mutasi Pegawai Negeri Sipil antar pemerintah kabupaten Tangerang. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya ketidak benaran atas informasi ini, saya bersedia menanggung akibat dan sanksi yang diberikan kepada saya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Purbalingga, 20 Oktober 2023,
Kepala Puskesmas Pengadegan
dr. Dika Satya Negara NIP. 198608162014121002
Purbalingga, 20 Oktober 2023.
Nomor : Kepada,
Lampiran : 1 (satu) Berkas. Yth Bupati Purbalingga,
Perihal : Persetujuan Mutasi/Alih Tugas. Cq. Kepala Badan Kepegawaian Dearah, Kabupaten Purbalingga, Jawa Tengah.
Dengan Hormat,
Berdasarkan permohonan yang bersangkutan tanggal 20 Oktober 2023 perihal permohonan mutasi/alih tugas, saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Dika Satya Negara.
NIP : 19860816.2014121.002
Jabatan : Kepala Puskesmas.
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil (PNS) sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Lengkap : dr.Nugraheni Ratna Palupi.
NIP : 19730821.201412.2.001
Pangkat, Golongan/Ruang : Penata Tk. I/ III/D.
Jabatan : Dokter Ahli Muda.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pengadegan
dr. Dika Satya Negara NIP. 198608162014121002
SURAT KETERANGAN BEBAS HUTANG PIUTANG
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Menerangkan bahwa PNS dengan identitas sebagai berikut : Nama Lengkap : dr.Nugraheni Ratna Palupi.
NIP : 19730821.201412.2.001
Pangkat, Golongan/Ruang : Penata Tk. I/ III/D.
Jabatan : Dokter Ahli Muda.
Menyatakan bahwa yang bersangkutan tersebut diatas tidak sedang dalam sangkutan hutang piutang dengan pihak manapun.
Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Purbalingga, 20 Oktober 2023,
Bendahara Puskesmas Pengadegan
………
NIP.
