SELE D Menunjuk Surat B Seleksi Pejabat E mana pada intiny Pratama, juga dib hal tersebut, mak lingkungan Pemer pada seleksi terbu A. KETENTUAN U 1. Bersta 2. Mendu tahun b 3. Berpa dan pa 4. Berpen 5. Memili 6. Usia Eselon 7. Tidak terakhi pemer 2010; 8. Mengu mail; 9. Semua terakhi B. TATA CARA PE Lamaran ditujuk 1. Surat lamar 2. Fotocopy Ija 3. Daftar riway 4. Fotocopy S mendaftar p 5. Fotocopy S 6. Fotocopy jabatan Ese 7. Foto Copy S dan Jasa Pe 8. Surat Per berkomunik 9. Surat Perny C. TAHAPAN SEL Panitia Seleksi komputerterhad
PENGUM
NOMOR : 04 / P TENTA SELEKSI PENGISIAN JABATAN SDILINGKUNGAN PEMERINTAH urat Bupati Klungkung Nomor : 800/00
bat Eselon II, III dan IV di Lingkun intinya Panitia Seleksi disamping
a diberikan tugas untuk menyeleksi , maka dengan ini kami mengund emerintah Kabupaten Klungkung ya si terbuka dengan ketentuan sebagai b AN UMUM / PERSYARATAN ADMI erstatus sebagai Pegawai Negeri Sip
enduduki jabatan Eselon IV atau pe ahun bagi yang mendaftar pada jabat
erpangkat minimal Penata Tk.I (Gol pangkat Penata Muda Tk. I (III/b) erpendidikan minimal Sarjana (S1)/ D
miliki sertifikatDiklatpim Tingkat IV sia pada saat pendaftaran maksima selon III dan maksimal 52 Tahun bag idak pernah dijatuhi hukuman disipl erakhir, serta tidak sedang menj emeriksaan pelanggaran disiplin ber 010;
enguasai Microsoft Office (excel da emua unsur penilaian prestasi kerja erakhir.
RA PENDAFTARAN
ditujukan kepada Panitia Seleksi den lamaran ditulis tangan pada kertas copy Ijazah terakhir;
r riwayat hidup (Formulir II);
copy Surat Pernyataan Pelantikan aftar pada jabatan Eselon III;
copy SK pangkat terakhir;
Sertifikat minimal Diklat Kepemi n Eselon III;
opy Sertifikat Diklat Teknis Fungsion Jasa Pemerintah,atau Setifikat Teknis
Pernyataan menguasai Microso munikasi lewat e-mail, yang dibubuhi Pernyataan tidak pernah dijatuhi huk N SELEKSI
eleksi akan melakukan Tes Kompete terhadap seluruh peserta yang meme
PEMERINTAH KAB
SEKRETARIAT PA
PIMPINAN T
Jalan Untung Surapati N
S E M
GUMUMAN
04 / Pansel / 2017 ENTANG
STRUKTURAL ESELON IIIDAN NTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
800/0096/BKPSDM tanggal 19 Janua ngkungan Pemerintah Kabupaten Kl ping bertugas menyeleksi calon P eleksi calon Pejabat Eselon III dan IV
ngundang Pejabat Stuktural Eselon ng yang memenuhi syarat untuk me agai berikut :
ADMINISTRASI : eri Sipil (PNS);
tau pernah menduduki jabatan Eselo jabatan Eselon III;
(Gol. III/d) bagi yang mendaftar jab (III/b) bagi yang mendaftar jabatan Ese (S1)/ Diploma IV (D4);
at IV bagi yang melamar pada jabata ksimal 55 Tahun bagi yang mendafta un bagi yang mendaftar pada jabatan
disiplin tingkat sedang/berat dalam menjalani hukuman disiplin/tidak lin berdasarkan peraturan pemerintah
cel dan word) dan mampu berkomu si kerja sekurang-kurangnya bernilai b
ksi dengan melengkapi persyaratan se rtas Foliobermaterai Rp. 6000 (Formu
ntikan eselon IV(menjabat pertam
epemimpinan Tingkat IV bagi yang m ngsional seperti setifikat keahlianPen
eknis lainnya (bagi yang memiliki) icrosoft Office (excel dan word ubuhi materai Rp. 6000 (Formulir III hi hukuman Disiplin (Formulir IV);
mpetensi baik tertulis maupun waw memenuhi persyaratan administrasi.
H KABUPATEN KLUNGKU
AT PANITIA SELEKSI CAL
AN TINGGI PRATAMA
apati Nomor 2 Telepon (0366)
E M A R A P U R A
DAN IV UNG
Januari 2017, perihal ten Klungkung, yang lon Pimpinan Tinggi dan IV. Berdasarkan selon IV dan Stafdi tuk mendaftarkan diri
Eselon IV minimal 2 jabatan Eselon III tan Eselon IV; jabatan Eselon III;
ndaftar pada jabatan batan Eselon IV; alam 1 (Satu) tahun tidak dalam proses erintah No. 53 Tahun rkomunikasi lewat e-nilai baik pada tahun
tan sebagai berikut : Formulir I);
ertama) bagi yang
ang mendaftar pada engadaan Barang word)dan mampu
II).
wawancara dan tes strasi.
GKUNG
I CALON
D. HASIL SELEKSI
Panitia Seleksi menyampaikan hasil penilaian kepada Pejabat Pembina Kepegawaian Kabupaten Klungkung
E. JADWAL PENDAFTARAN DAN SELEKSI
NO KEGIATAN TANGGAL TEMPAT
1 Pengumuman pendaftaran 13 Februari 2017 Papan Pengumuman
BKPSDM dan Masing-masing unit kerja
2 Penerimaan berkas 13 Februari 2017 s/d 17 Februari 2017
BKPSDM
3 Tes tertulis Eselon III 22 Februari 2017 Praja Mandala 4 Tes tertulis Eselon IV 23 Februari 2017 Praja Mandala 5 Tes wawancara dan tes
komputer Eselon III
24Februari 2017 Praja Mandala
6 Tes wawancara dan tes komputer Eselon IV 25 Februari dan 26 Februari 2017 Praja Mandala 7 Penyampaian Hasil Penilaian Kepada PejabatPembina Kepegawaian Kabupaten Klungkung
Catatan : 1. Jadwal dan tempat kegiatan sewaktu-waktu dapat berubah dan akan diumumkan melalui Papan Pengumuman Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia (BKPSDM).
2. Penyelenggara tidak menyediakan konsumsi. F. KETENTUAN LAIN
1. Surat lamaran beserta dokumen persyaratan administrasi disusun rapi dan diurutkan sesuai dengan persyaratan yang telah ditentukan, disampaikan secara langsung dalam 1 (satu) map dan ditujukan kepada Ketua Panitia Seleksi pada hari dan jam kerja bertempat di BKPSDM Kab. Klungkung;
2. Pada saat pelaksanaan Seleksi peserta agar membawa Alas untuk menulis, Bolpoint,Pensil dan Penghapus;
3. Keputusan Panitia Seleksi bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.
4. Dalam seleksi ini peserta tidak dikenakan biaya atau pungutan dalam bentuk apapun. 5. Apabila dikemudian hari diketahui pelamar memberikan data/keterangan tidak benar,
maka Panitia Seleksi berhak membatalkan hasil seleksi;
Semarapura, 10 Pebruari 2017
Ketua Panitia Seleksi Calon Pejabat Struktural Eselon III dan IV di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Klungkung
Ir. I GEDE PUTU WINASTRA, M.MA NIP. 19630721 198803 1 013
Formulir I
..., ... 2017
KepadaYth.
KetuaPanitiaSeleksiCalon Pejabat Struktural
Eselon III danEselon
IVdiLingkunganPemerintahKabupatenKlungkung
Tahun 2017
Perihal :
di -
Semarapura
SehubungandenganpengumumanPanitiaSeleksiCalon
Pejabat
Struktural
Eselon III danEselon IV di LingkunganPemerintahKabupatenKlungkung Tahun 2017
Nomor:04/Pansel/2017, saya yang bertandatangan di bawahini :
Nama
:
NIP
:
Pangkat / Golonganruang
:
Tempat, tanggallahir
:
Jabatansaatini
:
Unit Kerja
:
Alamat
:
mengajukandiriuntukmengikutiSeleksiPengisianJabatanStruktural
Eselon0..di
Lingkungan Pemerintah Kab. Klungkungdanakanmengikutiseluruhketentuan yang
telahditetapkanolehPanitiaSeleksi.
Sebagaikelengkapanpendaftaran,
terlampirsayasampaikanseluruhdokumenpersyaratan yang ditentukan.
Demikiansayasampaikan, atasperhatiannya disampaikanterimakasih.
HormatSaya,
...
NIP.
PermohonanuntukmengikutiS
eleksiPengisianJabatanStrukt
ural Eselon 0..di Lingkungan
Pemerintah Kab. Klungkung
Materai Rp. 6000
Formulir II
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap
2 NIP
3 Tempat / Tgl. Lahir 4 Pangkat / Gol. Ruang 5 Jabatan / Eselon
6 Jenis Kelamin Pria / Wanita *)
7 Agama Islam
8 Status Perkawinan Belum kawin / kawin / Janda / Duda *)
Jalan Kemuning Raya No. 30 Perumahan BTN Bakaran Batu Kelurahan / Desa Lubuk Pakam Pekan
Kecamatan Lubuk Pakam
Kabupaten / Kota Deli Serdang
Propinsi Sumatera Utara
Tinggi Badan ( cm ) Berat Badan ( kg )
Rambut Ikal
Bentuk Muka Oval
Warna Kulit Sawo Matang
Ciri-ciri khas
-Cacat Tubuh
-11 Kegemaran / Hobby Badminton / Bulu Tangkis
* Coret yang tidak perlu
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri
159 63
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
9 Alamat Rumah
10 Keterangan Badan
-NO
1
1 SD SD Negeri
2 SLTP SMP Negeri
3 SLTA SMA Negeri
4 D III / AKADEMI
5 S.1
6 S.2
2. Kursus / Latihan di Dalam dan Luar Negeri
NO 1 1 2 3 4 5 6 7 --- ---1976 1973 6 ---IPS
Fakultas Hukum USU Pidana
NAMA PENDIDIKAN JURUSAN
2 3 4 5 STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN KET TINGKAT 1980 1984 1989 ---TEMPAT KET 4 5 6 IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN 2 3 NAMA KURSUS / LATIHAN LAMANYA TGL/BLN/THN s/d TGL/BLN/THN Lulus
ADUMLA 660 Jam 1997 Medan Lulus
SEPADA 448 Jam 1994 Lubuk Pakam
Lulus
TOT Out Bond --- 1998 Jakarta Lulus
TOT Manajemen Proyek --- 1998 Bukit Tinggi
Lulus
Diklat PIM III 306 Jam 2003 Medan Lulus
TOT Materi Diklat PIM IV --- 2000 Jakarta
Lulus
Diklat PIM II 405 Jam 2007 Medan
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian
1 1 2 3 4 5 6
2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan
1 1 2 3 4 5 6
IV TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO 1
1 2
V PENGALAMAN KE LUAR NEGERI
NO 1 4 -III/a 01-04-1992 96.000 Mendagri 812.233.3-1323 PP. No. 15 Thn. 1985 Gubsu 01-06-1992 -sda-Penata Muda 3 -Gubsu 823.2/824.D/1990 26-03-1990 -sda-Pengatur II/c 01-04-1990 83.000 Pengatur Muda Tk. I 2 3 4 9 II/b 01-12-1987 66.900 30-11-1987 --- II/b 01-02-1986 813.2/586.P/86 -sda-NO PANGKAT GOL RUANG PENG-GAJIAN BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR GAJI POKOK 5 53.250 Gubsu 6 DIKELUARKAN OLEH TANGGAL PEJABAT NOMOR 12-06-1987 7 8 821.2/2787.P/87 Mendagri 812.233.3-464 15-02-1996 -sda-Penata Muda Tk. I III/b 01-04-1996 213.200
Mendagri 812.223.3-1000 06-03-2000 PP. No. 99 Thn. 2000 Penata III/c 01-04-2000 350.500 NO GAJI POKOK MULAI DAN SAMPAI 7 01-04-1987 01-04-1987 s/d 05-05-1987 II/b GOL RUANG PENG-GAJIAN 8 DIKELUARKAN OLEH NOMOR PEJABAT TANGGAL 813.2/586.P/86 JABATAN / PEKERJAAN 2
Pegawai pada Ktr. Camat
Bangun Purba Rp 53.250 01-02-1986 s/d 31-03-1987 II/b Satya Lencana XX 2008 3 4 5 6 Presiden RI Presiden RI Gubsu 12-06-1986 Satya Lencana X 2005 Bupati DS 06-05-1987 17-08-1987 s/d 12-10-1988 II/b Rp 83.000 18-08-1987 06-05-1987s/d 17-08-1987 08-07-1988 01-02-1993 13-10-1988 s/d 01-02-1993 II/b Rp 96.000 Kadis Penda Bendaharawan pada Ktr.
Camat Bangun Purba 954/116/DS/1987
Pegawai pada Dinas
Pendapatan Daerah II/b Rp 83.000 820/198/DS/1987 66.900
Rp Bupati DS
KUPTD Kec. Tj. Beringin 820/284/DS/1987
Pjs. Kaur Kemasyarakatan Ktr. Camat Bangun Purba
824.2/278/DS/ 1988 Bupati DS
TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI NAMA BINTANG / SATYA LENCANA
PENGHARGAAN
2 3 4
01-02-1993 s/d
20-12-1993 III/a Rp 96.000 Bupati DS
Pegawai pada Bagian
Kepegawaian Setwilda Tk. II 820.2/84/DS/1993
NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
---VI DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (DP3) / PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS
NO 1
1 2
VII KETERANGAN KELUARGA
1. Istri / Suami NO 1 1 2. Anak NO 1 1 2 3 NIP. ... ..., ...2015 Lubuk Pakam 17-05-1990 Mahasiswa
Pelajar Muhammad Irfan Lubis L Lubuk Pakam 27-06-1996
JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL
LAHIR SEKOLAH / PEKERJAAN
Ahmad Taufik Lubis
Siti Gemala Nelfi Lubis P Lubuk Pakam 05-10-1992 Pelajar L 2 3 4 5 4 5 6 7 NAMA SRI HASTUTY PNS KETERANGAN Lubuk Pakam 25-08-1963 18-12-1988 2 3 4 2007 82,38 Baik KETERANGAN 6 7 TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR PEKERJAAN TANGGAL NIKAH Yang Membuat
TAHUN NILAI RATA-RATA KETERANGAN
--- --- ---
---2008 82,38 Baik
NAMA
Formulir III
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
NIP
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya menguasai Microsoft Office (exel
dan word) dan mampu berkomunikasi lewat e-mail, apabila saya melanggar
hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Surat Pernyataan ini saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka
mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Jabatan Eselon ...
.
..., ... 2017
Mengetahui
Yang Membuat Pernyataan,
Atasan Langsung
...
...
NIP.
Materai Rp. 6000
Formulir IV
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
:
NIP
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman
disiplin tingkat sedang dan atau tingkat berat dalam 1 (Satu) tahun terakhir,
serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau tidak dalam proses
pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor
30 Tahun 1980 maupun Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka
mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Struktural Eselon ....
..., ... 2017
Mengetahui
Yang Membuat Pernyataan,
Atasan Langsung
...
...
NIP.
Materai Rp. 6000
