Lampiran IV
Nomor : 01/PENG/PANSEL/XI/2017 Tanggal : 8 November 2017
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN
DAN PROSES PERADILAN PIDANA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIP :
Golongan Ruang : Jabatan : Unit Kerja :
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau tingkat berat, tidak sedang menjalani hukuman disiplin/tidak sedang dalam proses pemeriksaan hukuman disiplin, serta tidak sedang dalam proses peradilan pidana.
Surat Pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Administrasi Pengawas/Administrator di Badan Kepegawaian Negara
………,………….. 7
Mengetahui,
Atasan Setingkat Eselon II
Nama NIP.
Yang Membuat Pernyataan,
