Jalan Marsda Adisucipto Yogyakarta 55281 Telepon (0274) 519739; Faksimili (0274) 540971;
Website: http://saintek.uin-suka.ac.id
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN KALIJAGA
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
SURAT PERNYATAAN BEBAS PUSTAKA
DI LUAR UIN SUNAN KALIJAGA YOGYAKARTA
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama Lengkap :
Nomor Induk Mahasiswa :
Jurusan :
Tanggal Lulus :
Alamat asal :
Alamat di Yogyakarta :
dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mempunyai pinjaman buku di Perpustakaan di UGM, UNY, UII, BATAN Yogyakarta, Perpustakaan Daerah (Perpusda) Yogyakarta dan Perpustakaan lainnya.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila tidak sesuai dengan pernyataan, maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Yogyakarta, ... Yang menyatakan,
Ttd + materai 6000