SURAT PERNYATAAN BUKAN PEROKOK AKTIF
Sehubungan dengan pengajuan beasiswa ... saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...
NPM : ...
Fakultas/ Program Studi : ...
Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan perokok aktif dan tidak akan menjadi perokok aktif selama menjadi penerima Beasiswa ... Jika dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas pernyataan di atas, maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
...,...20... Hormat Saya,
