PANITIA PEMILIHAN REKTOR
INSTITUT SENI INDONESIA PADANGPANJANG PERIODE 2018-2022
Jl. Bahder Johan No.35 Padangpanjang 27128
Telp: 0752-82077, Fax: 0752-82803; e-mail: pilrekisipadangpanjang@gmail.com website: pilrek.isi-padangpanjang.ac.id
FORM : 3
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MELAKUKAN PLAGIAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ...
NIP : ...
Tempat/tgl lahir : ...
Agama : ...
Pangkat/ Golongan : ...
Jabatan Fungsional : ...
Pendidikan Terakhir : ...
Prodi / Fakultas : ...
Unit Kerja : ...
Hp/Tlp : ...
Email : ...
dengan ini menyatakan memang benar saya tidak pernah melakukan plagiat sebagaimana diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses sebagai Bakal Calon Rektor ISI Padangpanjang 2018-2022. Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
... , ... 2018 Yang menyatakan,
NIP.
Materai Rp.6.000,-