KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL KEBUDAYAAN
Komplek Kemdikbud Gedung E Lantai IV Jl. Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270 Telp. : (021) 5725035, 5731062 Faksimili : (021) 5725578, 5731063
h tt p :/ / k e b u d a y a a n . k e m d i k b u d . g o .id email : k e b u d a y a a n @k e m d i k b u d . g o .id
SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :……… Tempat, tanggal lahir :……… Jenis Kelamin :………... No. KTP :……… Alamat sesuai KTP :………
………
Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang saya kirimkan sesuai dengan aslinya dan sah menurut hukum. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya informasi yang tidak sesuai, saya bersedia menerima konsekuensinya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
, _April 2017
` materai Rp