• Tidak ada hasil yang ditemukan

Lampiran Format Surat Pernyataan Keaslian Dokumen

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2017

Membagikan "Lampiran Format Surat Pernyataan Keaslian Dokumen"

Copied!
1
0
0

Teks penuh

(1)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL KEBUDAYAAN

Komplek Kemdikbud Gedung E Lantai IV Jl. Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270 Telp. : (021) 5725035, 5731062 Faksimili : (021) 5725578, 5731063

h tt p :/ / k e b u d a y a a n . k e m d i k b u d . g o .id email : k e b u d a y a a n @k e m d i k b u d . g o .id

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :……… Tempat, tanggal lahir :……… Jenis Kelamin :………... No. KTP :……… Alamat sesuai KTP :………

………

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang saya kirimkan sesuai dengan aslinya dan sah menurut hukum. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya informasi yang tidak sesuai, saya bersedia menerima konsekuensinya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

, _April 2017

` materai Rp

Referensi

Dokumen terkait

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya, dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum dan Undang-undang yang berlaku.. ...,

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ……….,

Demikian data yang saya buat pada surat pernyataan ini dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata diketahui tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh

Demikian pernyataan kesetiaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari ternyata tingkah laku saya tidak sesuai dengan pernyataan ini,